Przegląd Urologiczny 2007/3 (43) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2007/3 (43) > Leczenie zachowawcze kamicy układu moczowego

Leczenie zachowawcze kamicy układu moczowego

nefrolog, specjalista II stopnia pediatrii
Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego
Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka"
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Ryszard Grenda

Kamica układu moczowego jest stanem chorobowym w przebiegu którego, w nerce albo w drogach moczowych, tworzą się złogi z substancji chemicznych stanowiących prawidłowy lub patologiczny składnik moczu.

Epidemiologia

Kamica moczowa występuje u 1-5% populacji, z przewagą u płci męskiej. Może ujawnić się w każdym wieku, bardzo często ma charakter nawrotowy, może występować rodzinnie. Kamicę nerkową wykrywa się znacznie częściej w krajach uprzemysłowionych, z powodu większego spożycia białka zwierzęcego i soli kuchennej, co sprzyja zwiększeniu wydalania w moczu wapnia i kwasu moczowego, z jednoczesnym obniżeniem stężenia cytrynianów w moczu [1, 2].

Etiopatogeneza

Przyczyna tworzenia się kamieni nie została dotychczas ostatecznie wyjaśniona. Istnieje kilka teorii powstawania i narastania masy kamieni w układzie moczowym (tab. 1).

Tabela 1
Zmiany sprzyjające powstaniu kamieni moczowych

Rozpoznanie

W przypadku stwierdzenia lub podejrzenia kamicy układu moczowego należy zastosować następujące postępowanie diagnostyczne:

  • wywiad (choroby przebyte i istniejące obecnie, zażywane leki, dieta, wywiad rodzinny)
  • badanie ogólne i bakteriologiczne moczu
  • USG układu moczowego
  • zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
  • urografia
  • szczegółowe badanie określające stan zagrożenia kamicą układu moczowego (ocena wydalania z moczem wapnia, kwasu moczowego, fosforanów, magnezu, szczawianów, cytrynianów; ocena profilu pH moczu, test metaboliczny)

U wybranych chorych należy wykonać badania w kierunku tubulopatii, badanie izotopowe nerek, cystouretrografię mikcyjną, densytometrię (DPX) [4].

Leczenie zachowawcze

Wybór optymalnego leczenia i zapobiegania nawrotom zależy od rodzaju kamicy i rodzaju zaburzeń transportu cewkowego w nerce (ryc. 3). Sprowadza się do dwóch zasadniczych kierunków działania: zmniejszenia stopnia nasycenia moczu związkami krystalizującymi (głównie przez zwiększenie ilości wypijanych płynów i ew. stosowanie odpowiedniej diety) oraz zwiększenia aktywności inhibitorów krystalizacji w moczu (tab. 2) [3].

Tabela 3
Ogólne zalecenia dla chorych na kamicę moczową

Kamica szczawianowo-wapniowa

Należy do najczęściej rozpoznawanych postaci kamicy układu moczowego. Spowodowana może być nadmiernym spożyciem szczawianów, zwiększonym wchłanianiem szczawianów w przewodzie pokarmowym, zaburzeniem przemian metabolicznych szczawianów. Hiperkalciurii może towarzyszyć nadmierne wydalanie szczawianów z moczem = hiperoksaluria (>0,5 mmol/d/1,73 m2).

Hiperkalciuria (dobowe wydalanie wapnia z moczem >300 mg u mężczyzn, >250 mg u kobiet oraz 4 mg/kg mc. u dzieci) jest najczęstszą przyczyną kamicy układu moczowego. Na podstawie doustnego testu obciążenia wapniem można odróżnić hiperkalciurię absorpcyjną od nerkowej [3]. Następstwa hiperkalciurii, w postaci zaburzeń mineralizacji kości (osteopenia, osteoporoza), obserwuje się równie często zarówno w przypadku hiperkalciurii absorpcyjnej, jak i nerkowej. Stosowanie diety o prawidłowej zawartości produktów mlecznych nie nasila osteopenii i nie zwiększa ryzyka wystąpienia kamicy układu moczowego, a nawet według niektórych zmniejsza je o 35%. Natomiast suplementacja wapnia zwiększa ryzyko powstania kamieni o 20%. Dieta z ograniczeniem wapnia, powodując ujemny bilans wapniowy, jednocześnie znacznie nasila wchłanianie szczawianów w przewodzie pokarmowym [7, 8, 9, 10]. Hipocytaturia (obniżenie stężenia cytrynianów w moczu: <2,5 mmol/d u dorosłych, <1,9 mmol/d/1,73 m2 u dzieci) może towarzyszyć kamicy szczawianowo-wapniowej. Zasady ogólne postępowania u chorych na kamicę szczawianowo-wapniową przedstawia tabela 3.

Tabela 2
Postępowanie w przypadku kamicy szczawianowo-wapniowej

Uwagi

Leczenie solami magnezu
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania soli magnezu jest zakażenie układu moczowego (zwiększa ryzyko tworzenia się złogów fosforanowo-amonowo-magnezowych), przewlekła niewydolność nerek oraz hipermagnezemia. Względne przeciwwskazanie do leczenia solami magnezu stanowi zasadowy odczyn moczu i wskaźnik magnezowo-kreatyninowy (Mg/kr) w moczu >0,1 (mg/mg). Dawkę magnezu należy ustalić indywidualnie i modyfikować na podstawie wielkości oznaczanego okresowo wskaźnika magnezowo-wapniowego (Mg/Ca) w moczu (optymalnie 0,8-1,3 mg/mg). W czasie leczenia konieczna jest kontrola stężeń wapnia i magnezu we krwi oraz wskaźników Ca/kr i Mg/Ca w moczu co 3 miesiące [2, 4, 11].

Leczenie tiazydami
Tiazydy stosuje się, jeśli gęstość mineralna kości jest zmniejszona i/lub występują nasilone objawy kliniczne hiperkalciurii (w przypadku hipercholesterolemii: Indapamid - lek diuretyczny z grupy sulfonamidów lub Klopamid) z równoczesną suplementacją soli potasu. W czasie leczenia nie ograniczamy podaży sodu, zalecamy prowadzenie bilansu płynów, informując o konieczności zapewnienia odpowiedniej podaży płynów. Badania kontrolne (jonogram z uwzględnieniem stężenia wapnia, magnezu i kwasu moczowego w surowicy oraz wskaźniki Ca/kr w moczu) wykonujemy po 7 dniach, a następnie po 2 i 4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia, później co 3 miesiące. Dawki leków (diuretyki tiazydowe jak i sole potasu) modyfikujemy odpowiednio [2, 4, 11]. Wystąpienie hiperkalcemii stanowi bezwzględne wskazanie do zaprzestania leczenia.
Rehabilitacja ruchowa i zapewnienie prawidłowej podaży produktów mlecznych są najważniejszymi metodami poprawy mineralizacji kości [8].

Kamica z kwasu moczowego

Kamica moczanowa może być spowodowana nadmiernym wydalaniem kwasu moczowego, będącego produktem przemiany metabolicznej puryn. Nadprodukcję kwasu moczowego rozpoznaje się, jeśli dobowe wydalanie tej substancji z moczem wynosi >800 mg u mężczyzn, >750 mg u kobiet, >10-15 mg/kg mc. u dzieci w wieku szkolnym. Hiperurikemia spowodowana jest najczęściej nadmiernym spożyciem produktów zawierających duże ilości puryn, rzadziej wrodzonymi wadami metabolicznymi (zespół Lesch-Nyhan), tubulopatiami pierwotnymi lub wtórnymi oraz zaburzeniem zakwaszania moczu (defekt Hennemana). Nadmierne wydalanie kwasu moczowego z moczem z towarzyszącą tendencją do dużego stężenia kwasu moczowego w surowicy występuje w czasie leczenia chorób rozrostowych układu krwiotwórczego i nowotworów [2, 13, 14, 15].
W przypadku kamicy z kwasu moczowego konieczna jest:

  • obfita podaż płynów
  • ograniczenie podaży białka pochodzenia zwierzęcego z jednoczesnym całkowitym wyłączeniem z diety produktów o dużej zawartości puryn (podroby, wywary mięsne, żelatyna, nasiona roślin strączkowych, mleko sojowe, tłuste ryby, skorupiaki morskie, czekolada, kakao, kawa, alkohol)
  • ograniczenie soli kuchennej w diecie
  • utrzymanie pH moczu w granicach 6,5-6,8 (zapobieganie powstawaniu kamieni) lub pH 7,0-7,2 (w czasie prób rozpuszczania złogów) przez spożywanie warzyw i owoców (zwłaszcza cytrusowych) i/lub stosowanie cytrynianów
  • przeciwwskazane jest podawanie witaminy C (będąc prekursorem szczawianów, jednocześnie znacznie obniża pH moczu) oraz izoprynozyny (bierze udział w przemianie nukleozydów, powodując podwyższenie stężenia kwasu moczowego w surowicy i wydalania go z moczem)
  • ewentualnie stosowany jest allopurinol (u dorosłych w dawce 100 mg/dobę, u dzieci 1-3 mg/kg/d), który hamuje utlenianie hipoksantyny i ksantyny do kwasu moczowego, prowadząc do zmniejszenia jego produkcji.
Leczeniem z wyboru kamicy moczanowej jest leczenie zachowawcze [4, 5, 12, 15, 16].

Kamica fosforanowa

Występuje sporadycznie. Najczęściej jest wynikiem spożywania produktów bogatych w fosforany. Może występować w przypadku utrzymywania się zasadowego odczynu moczu. Czasem towarzyszy hiperkalciurii. Konieczne jest ograniczenie podaży nasion roślin strączkowych, alkalicznych wód mineralnych, ziemniaków, warzyw, owoców, serów. Zalecane jest podawanie mleka, jogurtów i kefirów, mięsa, pieczywa, ryb, kasz, makaronów i masła [1, 4, 5].

Rycina 1
Różnice składu chemicznego złogów z dróg moczowych u osób dorosłych i u dzieci

Kamica fosforanowo-amonowo-magnezowa (struwitowa)

Spowodowana jest zakażeniem bakteriami wytwarzającymi ureazę. Często towarzyszy wadom układu moczowego. Podstawą leczenia jest opanowanie zakażenia układu moczowego oraz - w razie potrzeby - chirurgiczne usunięcie kamieni. Korzystne jest zakwaszanie moczu przez stosowanie żurawin, czerwonych porzeczek oraz ograniczenie w diecie produktów zawierających duże ilości fosforanów [1, 4, 5].

Kamica cystynowa

Występuje w przebiegu tubulopatii (cystynuria). Rozpoznanie cystynurii na podstawie testu z nitroprusydkiem sodu wymaga potwierdzenia badaniem ilościowym zawartości cystyny w moczu (wydalanie cystyny w przypadku cystynurii >400 mg/dobę) [2, 15].
Wskazane jest:

  • znaczne zwiększenie podaży płynów (u dorosłych > 3,5 l/dobę, u dzieci >1,5l /m2)
  • ograniczenie podaży metioniny (produkty mięsne, jajka), prekursora cystyny, szczególnie w godzinach wieczornych
  • zwiększoną rozpuszczalność kamieni cystynowych uzyskuje się przez podawanie cytrynianów do osiągnięcia pH moczu >7 (z uwzględnieniem ryzyka krystalizacji fosforanów).

Rycina 2
Prawdopodobieństwo krystalizacji złogów w drogach moczowych w zależnooeci od pH moczu

Leczenie farmakologiczne należy stosować tylko wówczas, jeśli przedstawione postępowanie nie zapobiega nawrotom kamicy. Wskazane jest wtedy podawanie d-penicylaminy, która tworzy z cystyną rozpuszczalne związki łatwo wydalane przez nerki. Dawki leku (dorośli 0,8-1,5 g/d, dzieci 20-30 mg/kg mc./d) w 3-4 podzielonych porcjach podawanych 30 min przed jedzeniem należy modyfikować w zależności od poziomu wydalanej z moczem cystyny. D-penicylamina jest antagonistą witaminy B6, dlatego w czasie jej stosowania należy podawać również tę witaminę. W czasie podawania d-penicylaminy stwierdza się liczne objawy uboczne (upośledzenie czynności szpiku kostnego, zespół nerczycowy, reakcje alergiczne, zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, neuropatie i in.). Ich wystąpienie może wymusić przerwanie leczenia.

Rycina 3
Proponowany schemat postępowania w przypadku kamicy układu moczowego wg K. Gadomska-Prokop, Z. Konopielko

Tiopronina działa podobnie jak d-penicylamina i jest mniej toksyczna. Podejmowane są próby stosowania kaptoprilu. Tworzy on z cystyną, tak jak d-penicylamina i tiopronina, związki rozpuszczalne, łatwo wydalane przez nerki. Opinie dotyczące skuteczności kaptoprilu są rozbieżne.

Jeśli to tylko możliwe, unika się zabiegów chirurgicznych na układzie moczowym, gdyż powstałe blizny stają się miejscem tworzenia nowych złogów [4, 5, 6, 17, 18].

Kierunki leczenia kamicy układu moczowego

Bakterie
Odkrycie Helicobacter pylori i opracowanie schematów leczenia prawdopodobnie zmieni historię naturalną choroby wrzodowej. Analogiczną bakterię stwierdzono w układzie moczowym osób chorujących na nawrotową kamicę moczową. Nazwano ją Nanobakteria. Jest to bardzo mała (<0,5 µm), widoczna tylko w mikroskopie skaningowym, Gram ujemna bakteria atypowa. Jest oporna na leczenie aminoglikozydami i penicylinami oraz na wysoką temperaturę. Inicjuje powstawanie złogów przez produkcję apatytów i znajdowana jest w jądrach krystalizacji kamieni moczowych. Obecnie podejmowane są próby eradykacji tej bakterii z układu moczowego u jej nosicieli [19, 20]. Bakterią, która może przeciwdziałać powstawaniu kamieni moczowych, okazała się Oxalobacter formigenes - bakteria beztlenowa żyjąca w przewodzie pokarmowym kręgowców. Wykorzystuje ona szczawiany jako źródło energii, powodując ich degradację w jelicie. U 86% chorych na nawrotową kamicę układu moczowego nie stwierdzono tej bakterii w przewodzie pokarmowym. Natomiast występuje ona u 60% osób zdrowych. Na podstawie wstępnych prób kolonizacji przewodu pokarmowego człowieka Oxalobacter formigenes stwierdzono, że drobnoustrój ten przyczynia się do obniżenia stężenia szczawianów w moczu u chorych na kamicę szczawianową i tym samym wydaje się, że może stworzyć obiecującą metodę leczenia chorych dotkniętych hiperoksalurią pierwotną lub wtórną.

Enzymy degradujące szczawiany stwierdzono także u innych bakterii żyjących w świetle przewodu pokarmowego (m.in. u niektórych szczepów Bifidobacterium lactis) [21, 22, 23, 24].

Hamowanie syntezy prostaglandyn

U chorych dotkniętych hiperkalciurią stwierdza się znamienne podwyższenie poziomu prostaglandyny PGE2 w moczu. Bardzo dobre efekty kliniczne uzyskano u tych chorych po zastosowaniu oleju rybiego, zawierającego duże ilości ω-3 kwasów tłuszczowych hamujących syntezę prostaglandyn. Podczas leczenia z jednoczesnym obniżeniem stężenia wapnia uzyskiwano obniżenie stężenia szczawianów w moczu [25].

Leki

Stosowanie niektórych leków może doprowadzić do tworzenia kamieni w układzie moczowym. Jedną z większych grup stanowią leki mające wpływ na metabolizm kwasu moczowego. Stosowana chętnie w pediatrii izoprynozyna (inosine pranobex) bierze udział w przemianie nukleozydów, procesie translacji, powodując podwyższenie stężenia kwasu moczowego w surowicy i w moczu. Inną grupę leków stanowią substancje, które wydalane przez nerki, krystalizują w drogach moczowych, tak jak indynawir - lek stosowany do leczenia AIDS [26].
Powszechnie nadużywana witamina C jest prekursorem szczawianów i w takiej postaci jest wydalana przez nerki. Jednocześnie znacznie obniża pH moczu, co stwarza zagrożenie wytrącania się kwasu moczowego [27, 28].

Genetyka i biologia molekularna są najszybciej rozwijającymi się obecnie kierunkami medycyny. Nasze działania na tym polu ograniczają się jednak nadal do prób leczenia skutków, a nie przyczyn chorób o podłożu genetycznym. Przykładowo, przyczyną cystynurii (autosomalna recesywna aminoacyduria) jest mutacja genu SLC3A1 odpowiedzialnego za produkcję białka transportowego dla cystyny, ornityny i argininy. Zlokalizowano już 25 mutacji tego genu. Leczenie pozostaje nadal konwencjonalne [29]. Dokładnie określona mutacja genu AGXT jest odpowiedzialna za wystąpienie hiperoksalurii typu I.

Przeszczepianie wątroby i nerki to obecnie podejmowane próby leczenia [30]. Przyczyną hiperkalciurii idiopatycznej są prawdopodobnie zaburzenia związane z mutacjami wielu genów ( m.in. dla hydroksylazy wit. D3, dla sensorów wapnia) [31].

W wymienionych powyżej jednostkach chorobowych, jak i wielu innych nie jesteśmy jeszcze w stanie wykorzystać w praktyce uzyskanych informacji i rozpocząć terapii genowej.

Piśmiennictwo:

  1. Konopielko Z.: Kamica układu moczowego. w: Nefrologia dziecięca. red. Sieniawska M., Wyszyńska T., Ośrodek Informacji Naukowej „Polfa”, Warszawa 2003, 237.
  2. Zawadzki. J.: Kamica nerkowa. w: Wybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej. red. Grenda R., PZWL Warszawa 2003, 11.
  3. Pac C.Y.C.: Kidney stones. Lancet, 1998, 351(9118), 1797.
  4. Gadomska-Prokop K., Konopielko Z.: Leczenie zachowawcze kamicy układu moczowego u dzieci. Merkuriusz Lekarski 2000,VIII,46, 190.
  5. Straub M., Strohmaier W.L., Berg W. i in.: Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on stone Disease for the Upcoming German Urolithiasis Guideline. World Journal of Urology, 2005, 29 Nov.
  6. Eberdt- Go31bek B.: Kamica uk3adu moczowego (cz.III). Diagnozowanie, leczenie zachowawcze i profilaktyka kamicy układu moczowego u dzieci. Urologia Polska, 2005, 58, 4.
  7. Bataille P. i in.: Diet, vitamin D and vertebral mineral density in hypercalciuric calcium stone formers. Kidney Int, 1991, 39, 1193.
  8. Z.Konopielko, K.Gadomska-Prokop, E.Rowińska i in.: Wpływ metod zapobiegania kamicy układu moczowego na mineralizację i metabolizm kości u dzieci z hiperkalciurią. Ped.Pol. 1997,7, 611.
  9. Curhan G.C. i in.: Dietary factors and risk of kidney stones in younger women (NHS II), 9th International Symposium on Urolithiasis2000- Book of Proceedings, 309.
  10. Curhan G.C. i in.: Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women, Ann. Intern. Med. 1997, 126, 497.
  11. Konopielko Z.: Hiperkalciuria idiopatyczna, Standardy Medyczne 1999, 1, 26.
  12. Pak C.Y.C., Koenig K., Haynes S., Padalino P.: Physicochemical action of potassium- magnesium citrate in nephrolithiasis. Journal of Bone and Mineral Research,1992, 7, 3, 281.
  13. Baldree L.A., Stapleton F.B.: Uric acid metabolism in children. Pediatr Clin North Am, 1990, 2, 391.
  14. Cameron J.S., Moro F., Simmonds H.A.: Gout, uric acid and purine metabolism in paediatric nephrology. Pediatr Nephrol, 1993, 7(1), 105.
  15. Swatowski A., Książek P.: Kamica moczowa. w: Nefrolgia red. Książek A., Rutkowski B., Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004, 475.
  16. Rodman J.: Prophylaxis of uric acid stones with alternate day doses of alkaline potassium salts. The Journal of Urology, 1991, 145, 97.
  17. Gagnadoux M.F. i in.: Management of cystynuria in children, 9th International Symposium on Urolithiasis2000- Book of Proceedings, 622.
  18. Perazella M.A., Buller G.K.: Successful treatment of cystynuria with captopril. American Journal of Kidney Diseases,1993, 21,5, 504.
  19. Kajander E.O. i in.: Nanobacteria an alternative mechanism for pathogenic intra and extracellular calcification and stone formers, Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1998, 95, 8274.
  20. Silay M.S., Miroglu C.: The risk of urolithiasis recurrence may be reduced with anti- nanobacterial therapy. Med Hypotheses, 2006 Nov 29
  21. Sidhu H. i in.: Direct correlation between hyperoxaluria/ oxalate stone disease and the absence of the gastrointestinal tract-dwelling bacterium Oxalobacter formigenes: possible prevention by gut recolonization or enzyme replacement therapy, J. Am. Soc. Nephrol. 1999, 10, S334.
  22. Cornelius J.G. I in.: Colonization with Oxalobacter formigenes for the regulation of hyperoxaluria, 9th International Symposium on Urolithiasis2000- Book of Proceedings, 185.
  23. Hoppe B., von Unruh G., Laube N. I i in.: Oxalate degrading bacteria: new treatment option for patients with primary and secondary hyperoxaluria ? Urol Res., 2005, Nov 13.
  24. Rogowska-Kalisz A., Tkaczyk M., Bilinska W. i in.: The results of conservative treatment of oxalate urolithiasis in children. Pol Merkuriusz Lek 15(85), 51.
  25. Buck A.C. i in.: The role of renal eicosanoid metabolism in the pathogenesis of renal stone formation, 9th International Symposium on Urolithiasis2000- Book of Proceedings, 640.
  26. Daudon M. i in.: Urinary stones in HIV-1-positive patients treated with indinavir, Lancet 1997, 349, 1294.
  27. Gadomska-Prokop K.: Kierunki leczenia zachowawczego kamicy układu moczowego u dzieci. Ped. Pol. 2000, LXXV,12, 927.
  28. Urivetzky M. i in.: Ascorbic acid overdosing: a risk factor for calcium oxalate nephrolithiasis, J. Urol. 1992, 147, 1215.
  29. Calonge M. i in.: Genetic heterogeneity in cystynuria: the SLC3A1 gene is linked to type I but not type III cystynuria, Proc. Natl. Acad. Aci. USA 1995, 92:9667.
  30. Saborio P. i in.: Transplantation for primary hyperoxaluria, Kidney Int. 1999, 56, 1094.
  31. Goodman H.O. i in.: Genetic factors in calcium oxalate stone disease, J. Urol. 1995, 153, 301.