Potencja po radykalnej prostatektomii: od nowych technik do lepszych wyników
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej AM we Wrocławiu
kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Romuald Zdrojowy
Wprowadzenie- W jednym z doniesień u ponad 70% pacjentów poddanych
prostatektomii radykalnej (RP) stwierdzono umiarkowane
lub znaczne pogorszenie jakości życia w następstwie występowania
zaburzeń wzwodu (ED - erectile dysfunction).
- Podstawowym narzędziem służącym ocenie ED jest kwestionariusz
IIEF (International Index of Erectile Function). Zawiera on
domeny pozwalające ocenić: jakość wzwodu i wytrysku, orgazm,
pożądanie i satysfakcję ze współżycia.
- Klasyczna definicja potencji: wzwód wystarczający do odbycia
stosunku seksualnego. W badaniach nad ED po RP stosowane są
różne definicje potencji, co utrudnia porównywanie wyników.
Zachowanie potencji po RP zależy
przede wszystkim od dwóch czynników:(i) doboru chorych
(ii) techniki chirurgicznej
Dobór chorych
- rak ograniczony do stercza (cT1 i cT2)
- PSA <10 ng/ml i suma Gleasona _ <7
- pełna potencja przed operacją
- wiek _ < 65 (sugestia autorów); wśród młodych chorych (<50 r.ż)
poddanych RP z zaoszczędzeniem pęczków nerwowo-naczyniowych
potencję zachowuje 80-100% z nich
- choroby współistniejące zwiększające ryzyko ED: cukrzyca,
nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca,
hipercholesterolemia, palenie papierosów
Wielkość stercza i otyłość nie wpływają na częstość występowania ED
po operacji.
Technika chirurgiczna
Podstawy anatomiczne
Ciała jamiste otrzymują unerwienie od nerwów jamistych będących
gałązkami splotu miednicznego, który przylega do szczytów pęcherzyków
nasiennych na przednio-bocznej powierzchni odbytnicy i może
ulec uszkodzeniu podczas RP. Nerwy jamiste przebiegają obustronnie
na tylno-bocznym brzegu stercza pomiędzy blaszką trzewną powięzi
wewnątrzmiednicznej a powięzią sterczową, tworząc wraz z towarzysz
ącymi niewielkimi naczyniami pęczki nerwowo-naczyniowe. Pęczki
zlokalizowane są "na godz. 5 i 7" na poziomie błoniastego odcinka
cewki i po przebiciu przepony moczowo-płciowej dochodzą do ciał
jamistych, unerwiając komórki mięśni gładkich naczyń prącia i naczyń
sinusoidalnych. Główny pień nerwu jamistego przebiega po tylno-
-bocznej powierzchni stercza, od pęcherzyków nasiennych do poziomu
wierzchołka stercza, jednakże część gałązek odchodzi od splotu
miednicznego i biegnie wzdłuż przednio-bocznej powierzchni gruczo-
łu krokowego pomiędzy powięziami sterczową i mięśni dźwigaczy.
Doogonowo włókna przednie i tylne łączą się w główny pień na poziomie
zwieracza zewnętrznego cewki moczowej i przebiegają "na
godz. 4-5 i 7-8".
Sprzęt potrzebny do RP z zaoszczędzeniem pęczków
nerwowo-naczyniowych (PN-N):
- ksenonowa lampa czołowa
- lupy 2,5x (zastosowanie lup zwiększa szansę powrotu wzwodu
po operacji)
Ważne etapy RP z zaoszczędzeniem PN-N
(NSRP - nerve-sparing RP)
- Nacięcie powięzi wewnątrzmiednicznej w okolicy szczytu stercza:
w okolicy wierzchołka stercza znajdują się drobne gałązki naczyń
sromowych, które trzeba zaopatrzyć bez użycia prądu
diatermicznego - koagulowanie w tej okolicy może je uszkodzić.
- Podwiązanie splotu Santoriniego:
idealna hemostaza jest niezbędna do odpowiedniego wglądu
w pole chirurgiczne w czasie usuwania stercza - w artykule
przedstawiono dokładny opis techniki podwiązania grzbietowego
splotu żylnego wraz z rycinami.
- Podłużne nacięcie powięzi wewnątrzmiednicznej na bocznych
powierzchniach stercza i odpreparowanie na tępo PN-N:
prawidłowe wykonanie tego manewru pozwala na uwidocznienie
PN-N od pęcherzyków nasiennych poczynając po błoniasty
odcinek cewki.
Inne uwagi techniczne:
- Należy pozostawić jak najwięcej powięzi dźwigaczy odbytu
i powięzi wewnątrzmiednicznej.
- Wysokie nacięcie wspomnianych powięzi (nie na bocznych,
lecz na przedniej powierzchni stercza. W początkowym etapie
przebija się nożyczkami blaszki obu powięzi, rozpoczynając
na wysokości szyi pęcherza, następnie wytwarza się przestrzeń
między powięzią sterczową a torebką stercza, którą poszerza się
do wysokości zwieracza cewki. Powięź sterczowa ma jasny refleks
z przeświecającymi cienkościennymi naczyniami żylnymi.
Opisany manewr pozwala na zachowanie wszystkich naczyń
i nerwów znajdujących się między powięziami dźwigaczy
i powięzią sterczową. Przestrzeń poszerza się maksymalnie
ku bokom stercza, co daje idealny wgląd w zwieracz cewki
moczowej i wierzchołek stercza. Nacięcie powięzi dźwigaczy
na "godz. 1 i 11" umożliwia zachowanie największej ilości
odgałęzień splotu miednicznego, w tym elementów nerwów
jamistych.
- Wczesne (zaraz po odcięciu stercza od cewki) wypreparowanie
ku bokom pęczków nerwowo-naczyniowych, począwszy
od wierzchołka stercza - stosowanie tej techniki przyczynia się
do zwiększenia odsetka chorych, u których potencja zostaje
zachowana.
- na każdym etapie wycięcia stercza należy unikać stosowania
prądu koagulacyjnego, aby uniknąć nieodwracalnego zniszczenia
elementów pęczków nerwowo-naczyniowych. W ostatnim
doniesieniu autorzy z Johns Hopkins sugerują, że użycie energii
elektrycznej dowolnego rodzaju wpływa niekorzystnie na elementy
nerwowe i naczyniowe prącia - wobec tego zaleca się stosowanie
ultracienkich klipsów i delikatnych podwiązek w celu bezpiecznego
zapewnienia skutecznej hemostazy.
- Częściowe usunięcie pęcherzyków nasiennych może przynieść
korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka uszkodzenia składowych
splotu miednicznego i zwiększenia możliwości zachowania erekcji
i kontynencji.
- Krwiak w obrębie miednicy zdarzający się po operacji należy
zdrenować chirurgicznie, ponieważ włóknienie, które pojawia się
po samoistnym powolnym wchłonięciu krwiaka, istotnie wydłuża
czas neuropraksji (definicja poniżej) w ciałach jamistych.
- Operator wykonujący wiele NSRPs nieodpowiednią techniką stale
będzie popełniał błędy skutkujące małym odsetkiem chorych,
u których wzwód prącia pozostanie zachowany. Należy porównać
własną technikę operacji oraz wyniki onkologiczne i czynnościowe
z techniką i wynikami uzyskiwanymi przez uznanych ekspertów
w dziedzinie NSRP.
Patofizjologia zaburzeń wzwodu po NSRP
Neuropraksja
Neuropraksja jest najłagodniejszą formą uszkodzenia nerwu. Charakteryzuje
się przemijającym (odwracalnym) zablokowaniem przewodzenia
impulsów elektrycznych. Nie dochodzi do przerwania
aksonu i nie występuje degeneracja dystalnej części aksonu. Przewodzenie
dystalnie i proksymalnie od miejsca urazu odbywa się prawid
łowo. Blok przewodzenia w miejscu uszkodzenia spowodowany jest
ogniskową demielinizacją włókien i dotyczy zwykle włókien ruchowych.
Czynność włókien czuciowych zazwyczaj pozostaje zachowana.
Osłabienie wzwodów we wczesnym okresie po RP wiąże się ze zjawiskiem
neuropraksji nerwów jamistych, do której dochodzi w czasie usuwania
stercza nawet przez najbardziej doświadczonego operatora.
Brak erekcji w okresie pooperacyjnym przyczynia się do zmniejszenia
utlenowania ciał jamistych, co może doprowadzić do ich włóknienia
i do uszkodzenia mechanizmu wenookluzyjnego ciał jamistych.
Apoptoza
Zjawisko apoptozy (zaprogramowana śmierć komórki) jest podstawowym
mechanizmem zapewniającym prawidłowy rozwój organizmów
wielokomórkowych, a także przemiany fizjologiczne pojedynczej
komórki.
Przewlekła hipoksja i odnerwienie stymulują w prąciu proces apoptozy,
która - jak się przypuszcza - prowadzi do zwiększenia ilości tkanki
łącznej, co z kolei zmniejsza elastyczność i rozszerzalność prącia.
Mediatorem procesu włóknienia jest transformujący czynnik wzrostowy
beta (TGFß).
Wyniki badań na zwierzętach wskazują, iż obustronne uszkodzenie
nerwów jamistych może istotnie indukować apoptozę komórek mięśni
gładkich, zwłaszcza tych, które znajdują się pod osłonką białawą.
Prowadzi to do uszkodzenia mechanizmu wenookluzyjnego ciał jamistych.
U większości chorych dotkniętych ED po RP stwierdza się
masywne odpływy jamisto-żylne w odległym czasie po operacji.
Zmniejszenie napływu krwi tętniczej
U mężczyzn, u których występuje ED po operacji, stwierdza się zmniejszenie
napływu krwi tętniczej do ciał jamistych, co pogłębia hipoksję.
Profilaktyka farmakologiczna zaburzeń wzwodu po RP
Celem profilaktyki farmakologicznej jest pobudzanie wzwodów jak
najwcześniej po operacji, aby poprawić utlenowanie prącia i zapobiec
włóknieniu ciał jamistych.
Wstrzyknięcia dojamiste alprostadilu:
- rozpocząć pod koniec pierwszego miesiąca po operacji
- dawka początkowa 5 µg 2-3x/tydzień
zwiększa prawdopodobieństwo powrotu wzwodów
spontanicznych
- zapobiega wystąpieniu dysfunkcji seksualnej wśród par w okresie
pooperacyjnym (mężczyzna nie podejmuje prób współżycia
ze względu na ED i wspomnienia choroby nowotworowej, kobieta
nie podejmuje prób współżycia, aby nie frustrować mężczyzny)
- Mulhall i wsp. sugerują, że profilaktyczne wstrzykiwanie
dojamiste alprostadilu u chorych, którzy nie zareagowali
na leczenie doustne sildenafilem, przyczynia się do zwiększenia
występowania wzwodów samoistnych i do lepszej odpowiedzi
na leki erektogenne w 18 miesięcy po NSRP.
Urządzenia próżniowe (VCDs - vacuum constriction devices)
Spośród 109 mężczyzn z ED po NSRP stosujących VCD codziennie
począwszy od 2-8 tygodnia (średnio od 4 tygodnia) od operacji u 36%
doszło do powrotu wzwodów samoistnych w okresie obserwacji trwaj
ącej 9 miesięcy. U połowy z nich wzwody były wystarczające do odbycia
satysfakcjonującego stosunku płciowego
Inhibitory fosfodiesterazy 5 (PDE 5 - phosphodiesterase 5)
- Mechanizm działania: inhibicja PDE 5 - enzymu rozkładającego
cykliczny guanozynomonofosforan (cGMP) - prowadzi
do zwiększenia stężenia cGMP. Podwyższone stężenie cGMP
stymuluje kinazy zależne od cGMP, aktywujące dalsze procesy
wewnątrzkomórkowe, prowadzące w efekcie do redukcji
wewnątrzkomórkowego stężenia wapnia i relaksacji komórek
mięśni gładkich.
- Leki dopuszczone do stosowania w Unii Europejskiej: sildenafil,
tadalafil i wardenafil.
- Podawanie 100 mg sildenafilu przed snem z powodu ED
o różnej etiologii znacząco zwiększa jakość wzwodów nocnych
(pomiar za pomocą RigiScan).
- Codzienne zażycie przed snem 50 lub 100 mg sildenafilu
przez chorego po NSRP powinno przyczynić się do poprawy
wyników operacji pod względem ED.
- Dotychczas nie przeprowadzono podobnych badań
z zastosowaniem tadalafilu lub wardenafilu, jednak nie ma
powodu, aby wyniki takich badań okazały się odmienne
od wyników badań z użyciem sildenafilu.
- Wczesne stosowanie dużych dawek sildenafilu wydaje się być
związane z zachowaniem komórek mięśni gładki ciał jamistych
(ocena na podstawie wyników biopsji ciał jamistych).
- Długotrwałe zażywanie sildenafilu powoduje poprawę
odpowiedzi na bodźce wywołujące wzwód (efekt jednorazowej
dawki sildenafilu jest mniejszy niż dawki stosowanej przewlekle
- na podstawie wstępnych wyników badań na szczurach
stwierdzono, że długotrwałe zażywanie inhibitorów PDE5
po NSRP jest korzystne).
Metyloprednizolon
- Przesłanką do zastosowania metyloprednizolonu we wczesnym
okresie pooperacyjnym było działanie steroidu redukujące
zmiany zapalne i obrzęk miejscowy, które mogłyby wpływać
niekorzystnie na czynność pęczków nerwowo-naczyniowych.
- W badaniu kontrolowanym placebo nie wykazano korzyści
ze stosowania tego steroidu.
Chorego, któremu proponuje się leczenie raka stercza metodą NSRP,
trzeba poinformować o możliwości zapobiegania ED w okresie pooperacyjnym.
Leczenie farmakologiczne zaburzeń wzwodu po RP
Inhibitory PDE 5
- Ze względu na mechanizm działania inhibitorów PDE 5,
tylko chorzy u których wykonano NSRP mogą oczekiwać
korzystnej odpowiedzi na zastosowane leczenie.
- Sildenafil (lek najlepiej zbadany) działa najlepiej u mężczyzn
młodych (<60 r.ż.), u których obustronnie oszczędzono pęczki
nerwowo-naczyniowe i u których czynność erekcyjna została
zachowana choćby częściowo.
- Do leczenia ED po NSRP zwykle stosuje się lek w najwyższej
dostępnej dawce.
- Najlepsze wyniki uzyskuje się po upływie 12-24 miesięcy
od operacji.
- Wczesne stosowanie alprostadilu przyczynia się do poprawy
skuteczności późniejszego leczenia inhibitorami PDE 5.
- Odsetek odpowiedzi na leczenie: 35-75% po NSRP i 0-15%
po RP bez oszczędzenia pęczków nerwowo-naczyniowych.
- Wieloośrodkowe badania prospektywne kontrolowane placebo
wykazały, że stosowanie wardenafilu w dawce 10 mg i 20 mg
oraz tadalafilu w dawce 20 mg powodowało istotną poprawę
wyników (we wszystkich domenach IIEF) ocenionych
subiektywnie przez badanych.
- Tolerancja leczenia jest bardzo dobra.
Inne metody zachowawcze
- Alprostadil stosowany docewkowo: skuteczność 55%; możliwość
stosowania łącznie z sildenafilem (większa skuteczność
niż skuteczność wyłącznie sildenafilu).
- Alprostadil wstrzykiwany do ciał jamistych: skuteczny
u większości chorych - im wcześniej stosowany, tym większa
skuteczność; zalecany czas rozpoczęcia leczenia 1-3 miesiące
po operacji; współpraca ze strony leczonych trudniejsza niż
w przypadku leczenia doustnego.
- Mieszanina alprostadilu, papaweryny i fentolaminy: skuteczna
u większości chorych, wstrzyknięcie mniej bolesne niż wstrzyknięcie
wyłącznie alprostadilu; brak gotowych preparatów na rynku.
- U około 40% leczonych długotrwale (przez kilka lat) preparatami
wstrzykiwanymi do ciał jamistych można zaprzestać wstrzyknięć
i zastosować sildenafil.
|