Fizjoterapia nietrzymania moczu - nowoczesne metody fizykoterapii

Fizykoterapia - leczenie fizykalne: zastosowanie w celach leczniczych naturalnych czynników fizycznych występujących w przyrodzie, np. ciepła, zimna, promieniowania słonecznego, pewnych cech powietrza i wody, energii mechanicznej oraz sztucznych czynników fizycznych, wytwarzanych przez przyrządy elektromedyczne, z użyciem aparatury biofizycznej, wykorzystujących jej właściwości, np. bioprądów, pola magnetycznego itp.

Fizjoterapia - przyrodolecznictwo: zastosowanie w lecznictwie naturalnych czynników fizycznych (elektryczności, światła, wody, powietrza i innych), bez podawania środków farmakologicznych.

Rehabilitacja - usprawnianie: odpowiednio zaplanowane działania korekcyjne wobec osób po przebytych chorobach, które zostawiły trwałe ślady w ich sprawności fizycznej, zdrowiu psychicznym i kontaktach społecznych, mające na celu uzyskanie takiej poprawy, która dawałaby możliwość przystosowania do życia społecznego (np. wykonywania odpowiedniej pracy). Rehabilitacja ruchowa: program ćwiczeń fizycznych, stosowanych w celu przywrócenia funkcji układu ruchu oraz usprawnienia układów krążenia i oddechowego, po przebytych urazach lub chorobie, a także dolnych dróg moczowych.

Rehabilitacja to szerokie, zintegrowane postępowanie mające na celu przywrócenie choremu samodzielności ruchowej, ekonomicznej, społecznej i zdrowia. Fizjoterapia, używana jako synonim rehabilitacji, dotyczy tylko tej części działań, które dotyczą bezpośrednio aspektów zdrowotnych.

W ostatnich latach fizjoterapia przeżywa intensywny rozwój. Wykorzystanie zjawiska reaktywności organizmu na bodźce jest najbardziej naturalną formą terapii, wspomaga biologiczne możliwości organizmu, daje minimalne ryzyko działań ubocznych lub powikłań.

Można w niej wyróżnić cztery podstawowe działy:
- balneoterapia i klimatologia - wykorzystujące bodźce klimatyczne i naturalne czynniki występujące w uzdrowiskach;
- terapia manualna i masaż leczniczy - oddziałujące bodźcami mechanicznymi;
- kinezyterapia - wykorzystująca ruch i bodźce kinetyczne;
- fizykoterapia - bazująca na bodźcach fizykalnych występujących w przyrodzie, ale wytwarzanych sztucznie przez specjalistyczne urządzenia.

Postępowanie zachowawcze w leczeniu nietrzymania moczu (NTM) jest zadaniem interdyscyplinarnym nie tylko w sferze diagnostyki (urolog, ginekolog, neurolog), ale również doboru odpowiednich metod leczenia (fizjoterapeuta, psycholog, onkolog, kardiolog). Obejmuje ono trzy główne kierunki działań:
- terapię behawioralną,
- kinezyterapię,
- fizykoterapię.

Terapia behawioralna

Bardzo ważną rolę w leczeniu odgrywa reedukacja zachowań związanych z mikcją. W piśmiennictwie zagranicznym pojawiają się doniesienia o stosowaniu terapii behawioralnej jako metody skojarzonej z innymi formami rehabilitacji [1, 2] lub wyizolowanej, wstępnej metody terapeutycznej [3, 4].

Wyjaśnienie choremu istoty jego dolegliwości, zastosowanie reżimu pęcherza na podstawie dziennika mikcji oraz nauka technik relaksacyjnych mają na celu przywrócenie często zaburzonego łuku odruchowego oddawania moczu, ograniczenie parć i zmianę nieprawidłowych zachowań.

Kinezyterapia

Są to ćwiczenia, głównie mięśni dna miednicy mniejszej, wykonywane w różnych formach: ćwiczenia wolne, biofeedback, ćwiczenia z przyborami. W praktyce należy pamiętać o aspektach metodycznych kinezyterapii [5]:
- nauczenie leczonego percepcji odpowiednich grup mięśniowych - ma to znaczenie, jeżeli chcemy zwrócić szczególnie uwagę na wzmocnienie zwieracza zewnętrznego cewki i mięśni przepony moczowo-płciowej lub np. uzyskać rozbudowę i wzmocnienie mięśni dźwigaczy odbytu;
- niezależnie od ćwiczeń bezpośrednio dotyczących mięśni dna miednicy, stosowanie również ćwiczeń wzmacniających łańcuch kinetyczny utrzymujący odpowiednie ciśnienie w jamie brzusznej i tym samym odpowiednie położenie narządów - wspomniany łańcuch kinetyczny stanowią mięśnie miednicy, przepona oraz mięśnie brzucha i grzbietu. Już w latach 40. XX wieku polski anatom, prof. Dzierżykray-Rogalski zwracał uwagę na synergię działań taśmy mięśniowej tułowia [6], a współcześni autorzy zajmujący się ćwiczeniami u chorych na NTM także ostatnio analizują udział mięśni brzucha w usprawnianiu dna miednicy [7, 8];
- nauczenie chorego odpowiedniego oddychania - jest ono niezbędnym warunkiem wyeliminowania działania tłoczni brzusznej podczas ćwiczeń;
- odpowiednie umotywowanie chorego - leczenie jest bowiem długotrwałe i musi być systematyczne. Podstawą powodzenia jest zachowanie dyscypliny terapii.

Biofeedback to metoda ćwiczeń mięśni wykorzystująca oddziaływanie na świadomość osoby ćwiczącej. Reakcje nerwowo-mięśniowe, rejestrowane i pokazywane przez skalowane wskaźniki przyrządów, dają możliwość kontroli i wzmocnienia działań. U chorych po udarze mózgu, długotrwałym unieruchomieniu, w stanach zaburzonej korelacji mięśniowej decydują w znacznej mierze o tempie odzyskiwania sprawności. Urządzenia do biofeedback wyposażone są w skalowane wskaźniki mechaniczne, świetlne, akustyczne, wizualne oraz we wskaźniki elektroniczne. W ćwiczeniach mięśni krocza sygnały mogą być przenoszone przez czujniki - doodbytniczą lub dopochwową sondę ciśnieniową, a także przez elektrody umożliwiające dokonywanie pomiaru elektromiograficznego. Arnolda Kegla, prekursora ćwiczeń mięśni dna miednicy z powodu NTM, można również uznać za ojca tej metody, bowiem perineometr skonstruowany do tych celów i stosowany przez Kegla był wyposażony we wskaźnik zegarowy, który chore obserwowały w czasie wykonywania ćwiczeń [9].

Biofeedback daje możliwość uruchomienia właściwej grupy mięśni, kontrolowania nasilenia i czasu trwania skurczu, rozluźnienia i obiektywnej obserwacji postępów terapii. Dzięki rozwojowi elektroniki, dostosowano tę metodę do potrzeb urologii, tworząc nowe programy wspomagające również terapię zaburzeń korelacji zwieraczowo-wypieraczowej, czynnościowej przeszkody podpęcherzowej lub niedomogi wypieracza. Nowoczesne urządzenia, oprócz rejestracji czynności mięśni, mają elektrostymulator. Ocena skurczu może odbywać się automatycznie przez urządzenie, a wzmocnienie skurczu wywoływane przez prąd elektryczny jest indywidualnie dobierane i wspomaga trening mięśni. Współpraca z komputerem umożliwia prowadzenie bazy danych, pełne monitorowanie przebiegu leczenia, prezentacje graficzne zabiegu oraz analizę statystyczną leczenia. Biofeedback ma zastosowanie w leczeniu NTM zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Uznaje się go za alternatywną i bardziej nowoczesną metodę ćwiczeń. Można go stosować jako leczenie jedyne (biofeedback monotherapy) lub łączyć z innymi formami leczenia zachowawczego [10, 11, 12, 13].

Do usprawniania mięśni dna miednicy u kobiet można również stosować stożki z odpowiednimi ciężarkami wprowadzane do pochwy i utrzymywane w niej przez określony czas i w różnych sytuacjach (chodzenie, podskoki). Istnieją także bierne metody wzmacniania mięśni krocza - stosowanie wkładki dopochwowej odpowiedniej wielkości, która drażniąc ściany pochwy powoduje odruchowy skurcz mięśni. Do typowo mechanicznego wspomagania leczenia służą również proste urządzenia uciskające cewkę moczową, np. specjalne tampony dopochwowe lub zaciski prącia.

Sprawność narządów miednicy mniejszej - dolnych dróg moczowych, końcowego odcinka przewodu pokarmowego i narządu rodnego u kobiet - jest w dużej mierze uwarunkowana kondycją aparatu wieszadłowego, czyli zespołu więzadeł, mięśni i powięzi utrzymujących te narządy w prawidłowym położeniu. Właściwa struktura zespołów mięśni, a przede wszystkim tkanki łącznej więzadeł i powięzi zapewnia odpowiednie funkcjonowanie wymienionych narządów. Teoria integralna ukuta przez Petrosa zakłada, że kurczące się mięśnie stabilizują narządy względem elementów łącznotkankowych [14]. Znaczne uszkodzenie struktur łącznotkankowych może stanowić przeszkodę dla uzyskania pomyślnych efektów terapeutycznych usprawnienia mięśni. Niemniej, nadal uważa się, że ćwiczenia mięśni dna miednicy są podstawą terapii zachowawczej.

Fizykoterapia

Bodźce fizykalne, będące efektem naturalnych zjawisk występują- cych w przyrodzie, od wielu lat stosowane są do leczenia, przy czym zakres ich zastosowań stale się zwiększa, dzięki rozwojowi techniki. Wykorzystuje się prąd elektryczny, ciepło lub zimno, światło (falę elektromagnetyczną), ultradźwięki, pole magnetyczne i inne zjawiska.

Elektrostymulacja

Spośród wielu czynników fizycznych najczęściej aplikowanych w zabiegach terapeutycznych należy na pierwszym miejscu wymienić prąd elektryczny. Do elektrostymulacji używany jest prąd zmienny w postaci szeregu impulsów o różnym kształcie, czasie trwania i przerw między nimi. Od lat 50. XX wieku, wraz z rozwojem techniki półprzewodników oraz nowoczesnych metod elektroniki, nastąpiła prawdziwa ekspansja możliwości zastosowania elektrostymulacji, głównie w terapii przeciwbólowej, stymulacji mięśni i nerwów obwodowych, poprawie krążenia obwodowego [15]. Około 40 lat temu zaczęto badać przydatność elektrostymulacji mięśni miednicy mniejszej do leczenia różnych postaci NTM. Po raz pierwszy metodę tę zastosował Caldwell w 1965 roku do leczenia NTM u kobiet [16]. Od tego czasu prowadzone są prace nad wyjaśnieniem mechanizmu działania stymulacji elektrycznej na struktury miednicy mniejszej, odpowiedniego wyboru chorych do zabiegu i wyboru najbardziej korzystnego sposobu aplikacji. Efekt elektrostymulacji upatrywano początkowo w bezpośrednim pobudzeniu mięśni prążkowanych miednicy, które podczas skurczu wspomagaj ą działanie czynnościowego zwieracza cewki moczowej [17, 18]. Doyle [19] zauważył, że podczas elektrostymulacji dochodzi do przesunięcia szyi pęcherza w płaszczyźnie strzałkowej i do odtworzenia tylnego kąta pęcherzowo-cewkowego. Inni autorzy [20, 21, 22] twierdzą, iż pobudzenia wywołane impulsem elektrycznym biegną do mięśni również drogą nerwu sromowego - elektrostymulacja działa zatem drogą bezpośrednią przez warstwy tkanek i pośrednią przez układ nerwowy. Jeśli obwodowy neuron ruchowy wraz z ośrodkiem rdzeniowym są zachowane, podczas elektrostymulacji dochodzi do hamowania pobudzeń mięśni gładkich wypieracza przez bodźce przewodzone drogą włókien odśrodkowych (eferentnych) [23]. Zjawisko to wykorzystuje się do leczenia neurogennych zaburzeń mikcji, a także NTM z parcia, parć naglących i pęcherza nadaktywnego.

Długotrwała elektrostymulacja powoduje przyrost masy mięśniowej, a co za tym idzie, zwiększenie napięcia spoczynkowego oraz siły skurczu [24, 25]. Wpływa również na przebudowę mięśni prążkowanych, z przyrostem masy włókien wolnokurczliwych typu I, co stwarza możliwość wykonania dłuższego skurczu i odporności na zmęczenie [26]. Ma to ogromne znaczenie dla oceny topografii i anatomii funkcjonalnej narządów miednicy mniejszej, zwłaszcza u kobiet, u których przyczyn NTM upatruje się często w zaburzeniach statyki narządu rodnego.

Włókna szybkokurczliwe (typ II), stanowiące 30% masy mięśniowej miednicy mniejszej, znajdują się głównie w przeponie moczowo-płciowej i uaktywniają się w momencie wzrostu ciśnienia śródbrzusznego (nagły wysiłek, kaszel, śmiech). W stanie spoczynku, lekkiego lub średniego wysiłku czynne są przede wszystkim włókna wolnokurczliwe - stanowią one około 60% jednostek motorycznych danego obszaru. Dopiero w warunkach dużego wysiłku (silny i długotrwały skurcz) kurczą się włókna typu II. Zauważono również, że pod wpływem systematycznego treningu nerwowo-mięśniowego włókna szybkokurczliwe ulegają przemianie w wolnokurczliwe.

Aksony doprowadzające bodziec nerwowy do płytki nerwowo-mięśniowej włókien typu II są grubsze i zewnętrzny bodziec elektryczny szybciej i łatwiej dociera do włókien szybkokurczliwych. Dopiero zwiększenie natężenia prądu uruchamia większość włókien, czyli zarówno szybko- jak i wolnokurczliwe. Prowadząc terapię zachowawczą, należy zawsze pamiętać o dobraniu odpowiedniego bodźca - przy elektrostymulacji będzie to regulacja parametrów impulsu warunkuj ącego zaangażowanie liczby i rodzaju włókien mięśniowych, jak i długości skurczu [27].

Dla najbardziej optymalnego zastosowania parametrów elektrostymulacji istotne jest dokładne określenie typu NTM. Napięcie prądu zwykle waha się od kilku do kilkunastu woltów i jest na ogół ustawione przez producenta aparatury. Natężenie prądu nie powinno przekraczać 100 mA, wymaga regulacji i dostosowania indywidualnie do wrażliwości każdego chorego i celu zabiegu (ćwiczenie włókien wolno lub szybkokurczliwych).

Odczuwanie działania prądu jest indywidualne, zależy od impedancji tkanek, czyli oporności skóry lub błony śluzowej. Grubość warstwy rogowej naskórka i owłosienie, przy umieszczeniu elektrody na powierzchni skóry, zawartość kiszki stolcowej przy zastosowaniu elek- trody doodbytniczej, a także skład wydzieliny pochwy (faza cyklu) przy użyciu elektrody dopochwowej są czynnikami znacznie wpływaj ącymi na percepcję zabiegu.

Częstotliwość prądu ma ogromne znaczenie. Wykazano, że częstotliwość 50 Hz jest optymalna dla zamknięcia cewki moczowej, zaś 5-2 Hz dla rozluźnienia wypieracza pęcherza moczowego. Toteż rozpoznanie, czy mamy do czynienia z NTM wysiłkowym, czy z NTM z parcia (także pęcherzem nadaktywnym) ma duże znaczenie. W NTM mieszanym można kolejno stosować podane częstotliwości lub zgodnie z doświadczeniem niektórych autorów [28] wybrać częstotliwość pośredni ą - 25 Hz. Uważa się również, iż przy prawidłowo zachowanym łuku odruchowym mikcji można tak dobrać parametry prądu, aby przy uzyskaniu skurczu mięśni poprzecznie prążkowanych przepony moczowo-płciowej i dźwigaczy odbytu uzyskać jednocześnie rozluźnienie mięśni gładkich wypieracza [28].

Czas trwania pojedynczego impulsu na ogół nie przekracza kilku milisekund. Pobudzenie (ciąg impulsów) odpowiadające bezpośrednio skurczowi tężcowemu mięśni, przerwy, a także czas zabiegu można dowolnie regulować w zależności od potrzeb. Skurcz pojedynczy i pojedyncza przerwa trwają zwykle od 1 do 5 sekund.

Czas zabiegu nie powinien być krótszy niż 10 minut. Konieczne jest wykonanie serii zabiegów (minimum 10), bowiem systematyczność i ciągłość terapii jest jednym z warunków jej powodzenia. Przerwy pomiędzy zabiegami dłuższe niż 3 doby wpływają niekorzystnie na efekty leczenia. Nie zauważono skutków ubocznych elektrostymulacji prowadzonej nawet przez 11 godzin na dobę (3godziny w dzień i 8 godzin w nocy) nawet do 36 miesięcy [29].

Do treningu elektrycznego mięśni szkieletowych najczęściej lokalizuje się punkty motoryczne lub przejście mięśnia w ścięgno - stanowią one miejsce przyłożenia elektrod. W obrębie mięśni miednicy mniejszej bezinwazyjne osiągnięcie punktu motorycznego oraz określenie rodzaju włókien jest właściwie niemożliwe.

Elektrody igłowe wszczepiane w konkretne punkty aplikacyjne stosowane są głównie w przypadku NTM z przyczyn neurogennych. Neuromodulacja prowadzona tą techniką z powodu NTM z parcia u osób bez obciążeń neurologicznych także ma swoich zwolenników. Prowadzone są badania w kierunku stymulacji nerwów krzyżowych i dośrodkowych (aferentnych) włókien nerwu strzałkowego. Wyniki tych badań potwierdzają skuteczność tej metody [30, 31].

Struktury zdrowe, bez uszkodzeń w przewodnictwie nerwowo-mięśniowym, stymuluje się jednak najczęściej bezinwazyjnie elektrodami płaskimi przykładanymi bezpośrednio na skórę okolicy nadłonowej, krzyżowej i krocza oraz elektrodami-sondami umieszczanymi w pochwie i odbycie. W przypadku stosowania prądu zmiennego (w odróż- nieniu od prądu stałego) do elektrostymulacji mięśni nie rozróżniamy elektrody czynnej i biernej - oba bieguny są równoważne [32]. Kształt sondy dopochwowej lub doodbytniczej przypomina elipsę, walec lub klepsydrę, na której umieszczono obie elektrody. Dążenie do minimalizacji urządzeń umożliwiło w ostatnich latach skonstruowanie aparatów zawierających generator prądu w sondzie, co stwarza możliwość stosowania stymulacji nawet w pozycji siedzącej i przy wykonywaniu prostych czynności domowych, poza warunkami ambulatoryjnymi. Z tego powodu różni autorzy starają się dobrać parametry aplikacji doświadczalnie, wychodząc z założenia, iż łatwość wykonania zabiegu nawet samodzielnie przez osobę leczoną w domu jest jedną z metod poszerzenia terapii. Przy zastosowaniu elektrostymulacji doodbytniczej wykorzystuje się powiązanie filogenetyczne zwieraczy. Badacze skandynawscy twierdzą nawet, że stymulacja doodbytnicza doodbytnicza jest bardziej efektywna niż bezpośrednie oddziaływanie na nerwy lub większe grupy mięśniowe [29].

Obecnie proponuje się chorym tzw. ortezy osobiste o indywidualnie programowanych parametrach prądu do stymulacji długotrwałej w domu. U kobiet stosuje się najczęściej sondy dopochwowe (ryc. 1), u mężczyzn doodbytnicze. Dostępność metody umożliwia stosowanie jej z powodu NTM różnych typów i skojarzenie jej z inną terapią zachowawczą (ćwiczeniami, polem magnetycznym). Daje również korzystne efekty u chorych po prostatektomii [33, 34].

Pole magnetyczne

Lecznicze zastosowanie zmiennego pola magnetycznego o bardzo niskich wartościach indukcji magnetycznej, oscylującej wokół wartości indukcji pola ziemskiego (30-70 µT), przyjęto określać nazwą magnetostymulacji. Dla potrzeb urologii skonstruowano płaskie miniaplikatory o powierzchni do kilku centymetrów kwadratowych, wklejane w bieliznę osobistą w okolicę krocza. Stymulacja polega na ciągłej ekspozycji (lub jedynie w nocy) narządów miednicy mniejszej [35, 36]. Taka forma stymulacji traktowana jest jako uzupełnienie innych działań zachowawczych. Korzystnych efektów biologicznych upatruje się we wpływie pola na strukturę błon biologicznych i na transport jonów oraz aktywność enzymatyczną eksponowanych tkanek [37].

Odpowiedni dobór wartości składowej elektrycznej pola i częstotliwości daje możliwość zastosowania tzw. pulsującego pola magnetycznego, wywołującego tężcowe skurcze mięśni dna miednicy. Elementami, na które pole magnetyczne działa bezpośrednio, są włókna ruchowe nerwów sromowych i trzewnych. Aktywacja pompy sodowo-potasowej i regulacja depolaryzacji neuronów ruchowych powodują torowanie impulsów w płytkach nerwowo-mięśniowych - wymuszają one skurcz mięśni w unerwionym obszarze. Do leczenia NTM stosuje się tzw. fotel magnetyczny, w który wbudowany jest aplikator pola. Zabiegi ExMI (Extracorporeal Magnetic Innervation) (ryc. 2) prowadzi się w systemie monoterapii lub jako leczenie towarzyszące innym działaniom, np. ćwiczeniom lub terapii farmakologicznej. Wielu autorów podkreśla jej skuteczność, zwłaszcza w leczeniu wysiłkowego NTM, oraz łatwość zastosowania. Pulsujące pole magnetyczne przechodzi przez warstwy ubioru, zabieg nie zmusza pacjenta do krępującego rozebrania się [38, 39]. Analiza efektów terapii w badaniach własnych (publikacja w przygotowaniu) pozwala przypuszczać, że ten rodzaj bodźca połączony z ćwiczeniami jest bardzo korzystnie postrzegany przez chore; w dość krótkim czasie daje obiektywną poprawę, zwłaszcza w przypadku wysiłkowego NTM.

Laseroterapia

Zastosowanie niskoenergetycznej terapii laserowej do zachowawczego leczenia NTM jest metodą właściwie nieznaną. Lasery w medycynie zaczęto stosować w końcu lat 60. ubiegłego wieku, około 10 lat po skonstruowaniu pierwszego prototypu generującego światło laserowe. Mester w 1969 roku zastosował promień lasera małej mocy do eksperymentalnego naświetlania przemian biologicznych i dla tego rodzaju terapii wprowadził termin biostymulacja. Wzmożenie zdolności regeneracyjnych, opisywane w wielu publikacjach, odnosi się głównie do tkanki łącznej i nabłonkowej. Już na początku lat 90. XX wieku japońscy badacze, naświetlając fibroblasty laserem niskoenergetycznym, uzyskali wzrost syntezy kolagenu [40], a naukowcy francuscy uzyskali przekształcenie fibroblastów w miofibroblasty - elementy kurczliwe, już po 24 godzinach od naświetlania [41]. Obecnie prowadzi się wiele badań dotyczących resyntezy włókien kolagenowych w różnych tkankach [42, 43], należy jednak zaznaczyć, iż nie ma w piśmiennictwie dotyczącym tego tematu doniesień o badaniach nad możliwością wpływu biostymulacji laserowej na tkankę łączną miednicy mniejszej. Istnieją jedynie przesłanki teoretyczne do wykorzystania odpowiedniej dawki promieniowania laserów niskoenergetycznych do leczenia NTM, w których uwzględnia się zwłaszcza rolę, jaką odgrywa kolagen w strukturach aparatu wieszadłowego [44, 14]. Obserwacje i badania własne (niepublikowane) dotyczące zastosowania biostymulacji laserowej dają nadzieję na poszerzenie leczenia zachowawczego NTM o nową metodę fizykoterapeutyczną, tym bardziej, że opartą o możliwość syntezy tkanki łącznej, a nie trening mięśniowy. Nie ma wątpliwości, że dla potwierdzenia zasadności stosowania leczenia tego rodzaju potrzebne jest przeprowadzenie badań i analiz zarówno w sferze podstawowej, jak i klinicznej.

W zalecanych metodach należy pamiętać o działaniach ubocznych oraz przeciwwskazaniach. Niekorzystne, dodatkowe efekty oddziaływania bodźców fizykalnych na tkanki zwykle są minimalne. W przypadku zastosowania prądu elektrycznego lub pola magnetycznego są to subiektywne odczucia mrowienia, drętwienia i zwiększonej ciep łoty, uczucie ciężaru i pobolewania tkanek poddanych ekspozycji, odczuwane przez niektórych chorych na początku leczenia. Niektórzy podają ogólne rozdrażnienie, brak koncentracji i zaburzenia snu. Można temu skutecznie zapobiegać stopniując parametry i czas ekspozycji. Inne bądź nasilone dolegliwości kojarzone z zabiegami mogą być związane z niedokładnym rozpoznaniem przyczyn NTM lub nieprzestrzeganiem zaleceń producenta sprzętu. Należy jednak podkreślić, że zabiegów fizykoterapii nie stosuje się u ciężarnych, w czasie krwawienia miesięcznego, w przypadku nowotworów, czynnej gruźlicy, nadczynności tarczycy, krwawieniu z przewodu pokarmowego, w cięż- kim zakażeniu wirusowym, bakteryjnym lub grzybiczym, a także u osób, u których wszczepiono implant elektroniczny. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku zabiegów obejmujących obszar miednicy mniejszej u chorych, u których występują żylaki odbytu lub/i pochwy bądź endometrioza. Onkogenne działanie niektórych bodźców fizykalnych stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania ich u chorych zagrożonych chorobą nowotworową. Dlatego po operacjach onkologicznych bardzo ostrożnie należy rozważać elektro- i magnetoterapię, najlepiej po konsultacji z onkologiem [33, 34], biostymulacja laserem jest w takim przypadku bezwzględnie przeciwwskazana.

Fizykoterapia, a zwłaszcza elektrostymulacja mają od dawna ugruntowan ą pozycję w leczeniu NTM. Wraz z ćwiczeniami obok farmakoterapii są najbardziej popularną metodą leczenia zachowawczego. Nowe metody znajdują coraz szerszy krąg zwolenników, choć wiedza na ten temat, a w szczególności dostępność terapii, jest jeszcze niewystarczająca.