Przegląd Urologiczny 2007/2 (42) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2007/2 (42) > Zalecenia Europejskiego Towarzystwa...

Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące leczenia nietrzymania moczu u kobiet

Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU) jako jeden z elementów swojej aktywności edukacyjnej opracowuje Zalecenia Postępowania (EAU Guidelines) w najbardziej istotnych dziedzinach urologii. W przypadku nietrzymania moczu powołano w tym celu zespół ekspertów w składzie: J. Thüroff (Moguncja), P. Abrams (Bristol), K. E. Anderson (Lund), W. Artibani (Werona), E. Chartier-Kastler (Paryż), C. Hampel (Wuppertal), Ph. van Kerrebroeck (Maastricht). Zalecenia są co pewien czas aktualizowane. Ostatnia nowelizacja została opublikowana podczas zjazdu EAU w Paryżu w 2006 roku.

Ideą powstawania zaleceń jest, aby eksperci z ogromnej ilości danych napływających z piśmiennictwa uzgodnili, co można uznać za fakty udowodnione i warte zarekomendowania szerszemu gronu lekarzy. Pomaga to urologom, którzy nie specjalizują się w danej dyscyplinie urologii, oraz rezydentom w interpretacji informacji docierających do nich z badań naukowych i od przemysłu. Zalecenia nie są skierowane do ośrodków specjalizujących się w leczeniu danej jednostki chorobowej, ani - tym bardziej - do osób prowadzących pionierskie badania w tych dziedzinach. Nie znajdujemy tam omówienia najnowszych koncepcji. Raczej jest to miejsce, w którym znajdziemy informacje potwierdzone, czyli uznane za wiarygodne.

W związku z tym bardzo ciekawe jest także to, co w danej dziedzinie nie znalazło się w Zaleceniach, a pojawia się na przykład w pracach naukowych lub w materiałach promocyjnych. Mogą być to dwa rodzaje informacji. Jedne dotyczą nowych faktów, które czekają jeszcze na potwierdzenie, drugie budzą wątpliwości.
Zalecenia EAU dotyczące nietrzymania moczu mają szczególną wagę, gdyż obejmują szeroki obszar wiedzy dotyczący około 35% kobiet, która jest od niedawna przedmiotem zainteresowania urologów [1].

Leczenie podstawowe i specjalistyczne

Zalecenia są podane w formie tabeli z normogramem. Celem tego artykułu jest ich rozwinięcie i przybliżenie osobom niezajmującym się tym zagadnieniem bliżej. Eksperci podzielili postępowanie w przypadku nietrzymania moczu u kobiet na dwa etapy: leczenie podstawowe i specjalistyczne.

Swego rodzaju cezurą jest wykorzystanie specjalistycznych badań urologicznych. Podział ten ma znaczenie praktyczne, gdyż w pewnym stopniu określa, jakiej specjalności lekarze powinni zajmować się daną grupą chorych. Leczenie podstawowe może prowadzić lekarz rodzinny, urolog lub ginekolog. Natomiast leczenie specjalistyczne wydaje się być przypisane urologom.

Leczenie na poziomie podstawowym
Do podstawowego poziomu leczenia nietrzymania moczu (NM) kwalifikują się chore na wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) wcześniej nieleczone (ryc. 1), chore na NM z parciami, jak i chore, u których występuje postać mieszana NM. Na tym etapie wyłączeniu z leczenia podstawowego i skierowaniu do leczenia specjalistycznego podlegają

Rycina 1
Schemat obrazujący utratę podparcia pod cewką prowadzącą do wysiłkowego nietrzymania moczu
chore, u których NM towarzyszy ból, krwiomocz, zakażenie dróg moczowych, stan po operacjach w miednicy lub/i radioterapii, chore, u których podejrzewa się istnienie przetoki moczowej do pochwy lub trudności w opróżnieniu pęcherza oraz chore, u których doszło do znacznego obniżenia dna miednicy. U tych chorych konieczne jest wyjaśnienie, czy za osłabieniem trzymania moczu nie stoi na przykład nowotwór pęcherza lub przewlekły stan zapalny, czyli stany wymagaj ące innego postępowania. Oczywiste jest, że większość tych chorych będzie prowadził urolog.

Po wykluczeniu wymienionych sytuacji, chore leczone na poziomie podstawowym podlegają kolejnym etapom postępowania według nomogramu EAU. Na początku zaleca się oczywiście zebranie wywiadu, który można zobiektywizować używając dziennika mikcji i kwestionariusza oceny nasilenia objawów ICIQ-SF. Ten bardzo prosty kwestionariusz sprowadza się właściwie do czterech pytań (3 z nich są punktowane):
- Jak często popuszczasz mocz? (0-5 pkt)
- Jak duże ilości moczu popuszczasz? (0-6 pkt)
- Jak to wpływa na twoje życie? (0-10 pkt)
- Pytanie otwarte: W jakich okolicznościach popuszczasz mocz (przy wysiłku?, podczas parcia?)

Autorzy podkreślają także konieczność ustalenia, czy chora zamierza podjąć leczenie. Widać, że mimo ogólnej tendencji, aby uświadamiać kobietom możliwość leczenia NM i tego, że NM nie jest normalnym efektem starzenia, istotne jest, by uszanować wolę chorej i nie rozpoczynać leczenia, które może być uciążliwe i to czasami bardziej niż sama choroba. Ma to znaczenie zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku i u których występują inne problemy lecznicze i społeczne, np. upośledzające logiczny kontakt z chorą. U tych chorych wyborem zawsze będzie użycie zabezpieczeń wchłaniających mocz.

Badanie chorej na nietrzymanie moczu
Kolejny etap w Zaleceniach EAU, czyli badanie chorej, ogranicza się do badania jamy brzusznej w poszukiwaniu blizn po zabiegach i przepełnionego pęcherza, podstawowego badania neurologicznego mającego na celu rozpoznanie ewidentnych zaburzeń neurologicznych, oraz badania ginekologicznego z oceną stopnia estrogenizacji pochwy, oceny zmian zapalnych oraz stopnia obniżenia dna miednicy. Na tym etapie zalecane jest także przeprowadzenie próby kaszlowej w celu wykrycia WNM. Spośród badań dodatkowych należy wykonać badanie ogólne moczu i ocenić objętość moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji (USG), przy czym istotne klinicznie jest zaleganie powyżej 10% pojemności pęcherza. Ciekawe, że w Zaleceniach EAU nie znalazły się: test podpaskowy, cystouretrografia oraz Q-tip test. Nie można powiedzieć, ze stosowanie tych badań jest błędem, ale wydaje się, że podnoszone w piśmiennictwie wątpliwości co do powtarzalności ich wyników zadecydowały, że testy te nie są rekomendowane przez panel ekspertów [2].

Metody leczenia
Autorzy zalecają podjęcie próby leczenia zachowawczego zależnego od postaci NM. Po pierwsze polega ono na zmianie trybu życia.
Zalecenia są oczywiste:
- uregulowanie podaży płynów,
- walka z otyłością,
- unikanie palenia (jako czynnika sprzyjającego przewlekłemu kaszlowi),
- wyeliminowanie zaparcia stolca,
- unikanie nadmiernego wysiłku.

Ponadto zaleca się ćwiczenia Kegela, a w razie istnienia przeciwwskazań do dalszego leczenia - stosowanie pessarium.

W przypadku chorych cierpiących na NM z parciami zaleca się stosowanie takich leków, jak: preparaty estrogenowe, oxybutynina, tolterodyna,

Rycina 2
Schemat działania duloksetyny na unerwienie zwieracza cewki moczowej
daryfenacyna, solifenacyna. Nie podano, aby któryś z wymienionych leków był znacząco lepszy od pozostałych. Istotne jest natomiast, że zastosowanie tych leków może nastąpić przed badaniem urodynamicznym. W Zaleceniach znalazły się również neurostymulacje, bez bliższych informacji co do ich rodzaju.

Lekiem proponowanym w przypadku WNM jest duloksetyna. Jest to nowy preparat, który na drodze ośrodkowej hamuje zwrotne wchłanianie noradrenaliny i serotoniny i tym samym wzmaga napięcie mięśni cewki moczowej unerwionych przez nerw sromowy (ryc. 2). Opublikowane wyniki badań tego leku mają zdaniem autorów taką wartość, że lek ten znalazł się w Zaleceniach i to nawet zanim został zarejestrowany w wielu krajach. I mimo potencjalnych działań ubocznych (zwyżki ciśnienia tętniczego) [3].

Poziom specjalistyczny leczenia nietrzymania moczu u kobiet Na tym etapie kończy się leczenie na poziomie podstawowym i w intencji autorów Zaleceń EAU chora w razie braku efektu powinna być kierowana do leczenia specjalistycznego, czyli do wyspecjalizowanego urologa. Autorzy widzą konieczność wykonania badania urodynamicznego i bardziej szczegółowej oceny dna miednicy, najpewniej z uzupełnieniem USG przezpochwowej lub badania wideourodynamicznego, chociaż nie są one wymienione. Nie podano też systemu oceny obniżenia dna miednicy, np. POP-Q. Nie znajdujemy także opisu standardowego sposobu przeprowadzenia badania urodynamicznego. W ogóle nie wspomniano o profilometrii, co odpowiada krytycznemu zdaniu wielu urologów na temat tej metody, wynikającemu z ogromnej różnorodności wyników badań oceniających jej przydatność [4]. Ogólne założenie jest takie, że badanie urodynamiczne i kliniczne ma pomóc zakwalifikować chorą do jednej z czterech grup:
1. Niewydolność cewki (III typ NM, cewka niskociśnieniowa VLPP < 60 cm).
2. Nadwrażliwość pęcherza (bladder hypersensitivity).
3. Nadczynność wypieracza (detrusor overactivity).
4. Przeszkoda podpęcherzowa (prolaps, dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa).

Leczenie operacyjne
Kolejnym etapem jest zakwalifikowanie chorych do leczenia w zależności od rozpoznania. W przypadku niewydolności cewki proponuje się zabieg operacyjny. Jeśli występuje nietrzymanie moczu typu III, jest to oczywiste (ryc. 3). Nie ma niestety wzmianki co do postępowania

Rycina 3
Mechanizm działania taśmy w przypadku nietrzymania moczu typu III
w przypadku współistnienia obniżenia szyi pęcherza. Sytuacja taka ma miejsce bardzo często i stanowi realny dylemat dla leczącego. Nie wiemy, czy zalecane jest na przykład jednoczasowe korygowanie tego obniżenia. Być może zgromadzenie większej liczby danych o systemach typu TVT-Prolift czy TVT-Progee, czyli taśm o kształcie pozwalaj ącym na wytworzenie hamaka pod cewką i jednoczesnego umocowania narządu rodnego w przypadku jego obniżenia, wpłynie na Zalecenia dotyczące tej nieprawidłowości.

Rycina 4
Schemat obrazujący mechanizm tworzenia się zalegania moczu przy wypadaniu narządów rodnych

Zalecane w 2006 roku metody operacji WNM u kobiet obejmują jako równorzędne operacje z użyciem taśmy "beznapięciowej" i kolposuspensja metodą Burcha. Nie wspomina się już o metodach igłowych ani o metodach, w których taśma jest zakotwiczona do kości. Nie podano natomiast, czy zabieg z użyciem taśmy ma być klasyczn ą TVT, czy TOT. Nie ma wzmianki na temat rodzaju materiału syntetycznego, z którego wytworzona jest taśma. Nie ma też miejsca na opinie o Pelvicolu, który jest obiecującym materiałem biologicznym ani o próbach z obecną na polskim rynku taśmą z rozpuszczaln ą częścią podcewkową. W przypadku operacji Burcha nie ma porównawczej oceny zabiegów laparoskopowych i otwartych. Wadą na pewno jest to, że w Zaleceniach z 2006 roku nadal znajdują się wstrzyknięcia okołocewkowe jako metoda leczenia nietrzymania moczu. I to mimo opublikowanych badań o niezadowalających wynikach odległych wstrzyknięć [5]. Być może autorzy opierają się na dawnych wynikach, które teraz wydają się coraz bardziej podważane. Jako jedna z opcji podany jest też sztuczny zwieracz hydrauliczny, który w polskich warunkach należy chyba traktować jako ostatni w kolejności wybór [zwieracz hydrauliczny jest w Polsce w pełni dostępny w wybranych ośrodkach urologii i całkowicie refundowany przez NFZ - przyp. AB].

W odniesieniu do metod operacyjnych część urologów oczekiwałaby prawdopodobnie bardziej jednoznacznych wskazówek. Podczas wielu sympozjów przedstawiane są prace podkreślające wyższość poszczególnych sposobów leczenia. Jednak zadaniem przyjętym przez twórców Zaleceń jest przefiltrowanie dla nas tych informacji i pomoc w interpretacji wartości podawanych faktów. Wydaje się więc, że nie ma na razie jednej metody operacyjnej, która przewyższałaby inne.

Leczenie nietrzymania moczu niezwiązanego z wysiłkiem
Drugą grupę chorych na etapie leczenia specjalistycznego stanowią chore, u których rozpoznano zaburzenia czynności pęcherza (nadwrażliwość pęcherza lub nadczynność wypieracza). Zagadnienie ujęte jest w ten uproszczony sposób, pomijając różnice nazewnictwa proponowane przez ICS, często "nieczytelne" dla przeciętnych urologów.

Przypomnienia wymaga, że na tym etapie mamy do czynienia z chorymi, które nie reagują na leczenie farmakologiczne. W takiej sytuacji, jako warte zaproponowania, autorzy Zaleceń EAU uważają neurostymulacje, ostrzykiwania butuliną A (bez podania dawki oraz miejsc i liczby wkłuć), a w przypadkach opornych augmentacje pęcherza i nawet nadpęcherzowe odprowadzenie moczu. Podkreślenie tych pozycji w Zaleceniach można odebrać jako wsparcie do podjęcia trudnej decyzji o kontynuowaniu leczenia w tych trudnych przypadkach [6]. Nie wspomniano natomiast nic o możliwości leczenia operacyjnego zaburzeń neurogennych, opartego na teorii integralnej, która zakłada, że korekcja podparcia cewki moczowej może dać dobry wynik w zakresie nieprawidłowej pracy ściany pęcherza moczowego [7].

Ostatnią, czwartą grupą w leczeniu specjalistycznym jest NM z przepe łnienia, wywołane wypadaniem narządu rodnego (POP - pelvic organs prolaps) lub zaburzeniami neurologicznymi. W przypadku POP sugerowane jest leczenie operacyjne (ryc. 4). Powstaje pytanie, lekarze której specjalności mieliby się tym zajmować. Jak dotąd są to na pewno ginekolodzy. Ale przy nowych metodach taśmowych stosowanych jednocześnie z leczeniem nietrzymania moczu sytuacja może się zmienić. Zwłaszcza że sama korekcja proplapsu często zmienia układ narządów w miednicy i zwykle nasila nietrzymanie moczu, a w związku z tym zasadne wydaje się leczenie obu tych zaburzeń jednocześnie [8]. Być może rozwój w tej dziedzinie zaowocuje powstaniem podspecjalności "uroginekologia".

W razie stwierdzenia zaburzeń neurologicznych prowadzących do NM z przepełnienia, najczęściej o charakterze dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej, zaleca się ponownie neurostymulacje lub samocewnikowanie. Nie ma natomiast wzmianki ani o alfa-brokerach, ani o cholinomimetykach, jak np. dystigmina (Ubretid?).

Podsumowanie

Podsumowując możemy być pewni, że przyszłość przyniesie kolejne edycje Zaleceń EAU dotyczących leczenia NM u kobiet. Prace naukowe powinny przynieść wiele bardzo ważnych informacji dotyczących sposobu postępowania, a zwłaszcza najlepszych metod operacyjnych gwarantujących dobry efekt utrzymujący się przez jak najdłuższy czas. Oczekiwane wyniki mogą wręcz doprowadzić do zmian co do specjalności medycznej mającej zajmować się tym zagadnieniem. Wiąże się to z coraz większym zaangażowaniem urologów. Dosyć konserwatywne w popieraniu nowych koncepcji stanowisko panelu ekspertów EAU jest natomiast gwarantem, że w tej dynamicznie rozwijającej się dziedzinie będziemy mogli się kierować rzetelnymi informacjami, nie ulegając modom czy nieudowodnionym przesłankom.

.