Przegląd Urologiczny 2007/2 (42) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2007/2 (42) > Stwardnienie guzowate

Stwardnienie guzowate

Stwardnienie guzowate jest chorobą genetycznie uwarunkowaną, spowodowaną mutacjami genów TSC1 i TSC2 na chromosomach 9. i 16. U osób dotkniętych nią rozwijają się niekorzystne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym oraz w wielu różnych narządach wewnętrznych, w tym również w nerkach.

Prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" prowadzi badania i leczy dzieci, u których występują objawy wskazujące na stwardnienie guzowate. Te objawy to zmiany skórne, padaczka oraz pojawienie się łagodnych nowotworów, rosnących powoli i systematycznie.

U osób dorosłych cierpiących na stwardnienie guzowate największy problem związany jest z nerkami, bo w nich pojawiają się mnogie, obustronne i rosnące guzy - angiomyolipoma. Stwierdza się je u osób w wieku powyżej 30-40 lat. Guzy te osiągają wielkość 5-6 cm i więcej. Mogą stać się przyczyną niewydolności nerek, która prowadzi do konieczności dializowania. W krajach zachodnich w tych przypadkach dializę stosuje się zawsze, u nas czasami zadaje się pytanie czy pacjent z takim schorzeniem powinien być kwalifikowany do dializoterapii.

Niekiedy schorzenia nerek zaczynają się już w okresie dzieciństwa. Nie stwierdza się ich do 5 roku życia, zwykle pierwsze pojawiają się po ukończeniu 10 lat. Z obserwacji prof. Sergiusza Jóźwiaka wynika, że w wieku 14-18 lat 70-80 proc. chorych na stwardnienie guzowate ma już guzy w nerkach.

Guzy te rosną. U 2 proc. chorych mają charakter nowotworów złośliwych - raka jasnokomórkowego. Podejrzenie transformacji w ten rodzaj raka zachodzi zwłaszcza w przypadkach szybkiego wzrostu guza. - Mieliśmy w CZD 2 pacjentów (na 250 chorych ze stwardnieniem guzowatym), u których potwierdzony został ten typ nowotworu - mówi prof. Jóźwiak. - Były to młode osoby, w wieku 9 i 21 lat.

Przy szybkim wzroście przeprowadza się biopsję otwartą nerki. Od wyniku biopsji zależy dalszy tok postępowania. Po stwierdzeniu raka zazwyczaj usuwana jest cała nerka. Przy łagodnym nowotworze jest możliwość pozostawienia nerki i wycięcia jedynie guza (zabieg nerkooszczędny).

W przypadku bardzo dużych guzów (powyżej 4,5-5 cm) wzrasta ryzyko nagłych krwawień z dróg moczowych. Ponieważ duża liczba chorych ze SG ma również upośledzenie rozwoju umysłowego, dla tych chorych krwawienia mogą okazać się śmiertelnie groźne. Zaleca się usuwanie dużych guzów. Niekiedy rozważana jest embolizacja. Po odcięciu naczynia zaopatrującego organ w krew, guzy kurczą się, wyraźnie zmniejszają swoje rozmiary.

Rzadziej, u ok. 30 proc. chorych na stwardnienie guzowate, pojawiają się torbiele. Wyjaśnienie tego jest następujące: gen TSC2 sąsiaduje z genem wielotorbielowatości nerek TKD1, co może prowadzić do wystąpienia defektu genetycznego, polegającego na delecji, czyli utracie fragmentu chromosomu obejmującego oba te geny. Wówczas mamy do czynienia ze współistnieniem objawów dwóch jednostek chorobowych. W tych przypadkach wielotorbielowatość może występować od okresu noworodkowego. Torbiele pojedyncze lub małe nie wymagają żadnej interwencji. Niekiedy (u 2 proc. chorych) wielotorbielowatość powoduje nadciśnienie tętnicze. Wówczas torbiele należy usunąć.

Dzięki upowszechnieniu badań ultrasonograficznych coraz częściej przypadki stwardnienia guzowatego (lub jego podejrzenie) zostają rozpoznane w okresie prenatalnym. Stwierdzenie, przez położnika lub kardiologa w trakcie badania usg ciężarnej kobiety, mnogich guzów serca płodu jest sygnałem, że u noworodka prawdopodobnie rozwinie się stwardnienie guzowate. Dzieje się tak aż u 95-97 proc. tak zdiagnozowanych noworodków. Taka diagnoza wymaga potwierdzenia obserwacyjnego w pierwszych miesiącach życia. Guzy w sercu w pierwszych latach życia dziecka mogą zmniejszać swoje rozmiary. (Jest to jedyny tak zachowujący się guz w SG).

Drugim symptomem choroby są zmiany w postaci białych plam na skórze, tzw. plamy odbarwieniowe. Pojedyncze mogą występować także u zdrowych osób. Jeżeli jednak są co najmniej trzy, to stanowią dodatkowe kryterium rozpoznania. Są najpowszechniejszym objawem, stwierdza się je u 90 proc. chorych.

Fotografia 1
 

Poza tymi odbarwieniami na skórze ciała, w 4-5 roku życia pojawiaj ą się zmiany na twarzy o charakterze angiofibroma (dawniej określane znamieniem Pringle'a). Mają one charakter czerwonych grudek na policzkach, układających się w kształcie motyla. Fałd nosowo-wargowy pozostaje czysty. Zmianom tym towarzyszy niekiedy płaski włókniak w okolicy czołowej. Aż 75 proc. chorych dorosłych ma te zmiany.

Wyłącznie u dorosłych pojawiają się jeszcze inne zmiany skórne, tzw. guzki Koenena, włókniaki przy paznokciach u nóg i dłoni. Dzieciom, u których w okresie płodowym stwierdzono guzy serca, a wkrótce potem znaleziono odbarwienia na tułowiu, już w pierwszych miesiącach powinno się wykonywać badanie tomograficzne lub rezonans mózgu.

W 70-80 proc. przypadków badania potwierdzają rozpoznanie. W obrazie tomograficznym uwidaczniają się zwapnienia okołokomorowe. W rezonansie widać inne zmiany, mające charakter guzków korowych lub podkorowych (w istocie białej albo istocie szarej). Ogniska dysplazji korowej często stają się przyczyną padaczki. Im więcej guzków, tym większe ryzyko padaczki. Napady padaczkowe pojawiają się u większości chorych ze stwardnieniem guzowatym w pierwszym roku życia, często są powodem opóźnienia rozwoju umysłowego. U dzieci, u których padaczka nie występuje, opóźnienia też nie ma. Dlatego uważa się, że to padaczka jest czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu opóźnienia rozwoju umysłowego, a nie pierwotna choroba. Także nieleczenie padaczki albo jego rozpoczęcie z dużym opóźnieniem decyduje negatywnie o rozwoju umysłowym.

Kolejny organ, w którym występują guzy - to wątroba. Pod względem histopatologicznym są takie same jak w nerkach - angiomyolipoma. W zdecydowanej większości przypadków nie są jednak przyczyną żadnych dolegliwości. Pomimo ich obecności wątroba funkcjonuje prawidłowo (są nieme klinicznie). Notuje się je u ok. 45 proc. chorych dorosłych.

W mózgu, oprócz wspomnianych już guzków korowych i zwapnień okołokorowych, diagnozuje się gwiaździaka olbrzymiokomórkowego. Jest to rodzaj nowotworu, który wyrasta w okolicy wcześniej powstałych zwapnień. Nie jest złośliwy, rośnie do jednej z komór bocznych mózgu. Niekiedy robi się duży i utrudnia przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego do kanału kręgowego. Wtedy powstaje wodogłowie, które prowadzi do objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Może demonstrować się bólami głowy, nudnościami, wymiotami, nadmierną sennością. U pacjentów z upośledzeniem rozwoju umysłowego, którzy nie są w stanie zgłosić tych dolegliwości, a nie zostaną one dostrzeżone przez otoczenie, stan wzmożonego ciśnienia będzie się utrzymywał długo. Jego nieodbarczenie powoduje zanik nerwu wzrokowego i utratę wzroku. Do CZD trafiło kilku takich chorych. Zbyt późna interwencja neurochirurga i usunięcie guza nie zlikwidowały problemu ze wzrokiem. Dlatego u chorych upośledzonych jest konieczne wykonywanie badań kontrolnych w tym kierunku.

Niezależnie od zniszczeń w narządzie wzroku spowodowanych gwiaździakiem, występuje w nim inna zmiana, o charakterze hamartoma. U ok. 30 proc. chorych, nawet już w pierwszym roku życia, w obrębie siatkówki oka rosną guzki. Do ich rozpoznania wystarczy obejrzenie dna oka. Guzki te zwykle nie stają się przyczyną komplikacji w późniejszym okresie.

Osoby ze stwardnieniem guzowatym cierpią niekiedy na lymphangioleiomyomatosis. Jest to choroba polegająca na nieprawidłowej budowie płuc, ich zwłóknieniu. Demonstruje się samoistnymi odmami płucnymi, występującymi wyłącznie u młodych kobiet, w wieku od 20 do 35 lat. Zarejestrowano przypadki tej choroby, które nie mają innych cech stwardnienia guzowatego. Wśród naukowców toczy się dyskusja, czy rzeczywiście jest to stwardnienie, czy też samodzielna choroba. Nie ma jeszcze jednoznacznej odpowiedzi.

U kobiet z lymphangioleiomyomatosis przeprowadza się drenaż opłucnej, niekiedy stosowane jest leczenie hormonalne, np. progesteronem. Powtarzające się masywne odmy mogą prowadzić do zgonu. Często kobiety te rozwijają się normalnie pod względem umysłowym. W CZD hospitalizowano 3 pacjentki z objawami płucnymi.

Z ostatnich opracowań statystycznych wynika, że stwardnienie guzowate występuje z częstością 1 przypadek na 6 tys. osób w populacji ogólnej, 1 na 4,3 tys. w populacji dziecięcej. Opieka nad chorymi koncentruje się na dwóch działaniach. Pierwsze to leczenie padaczki, dlatego że jej napady dewastują organizm pacjenta, przede wszystkim w 1 roku życia. Drugie działanie to długofalowe, wielokrotnie powtarzane badania usg nerek, aby wychwycić odpowiednio wcześnie szybki wzrost guzów. Jest to rodzaj profilaktyki. Jeśli usg wykryje zmiany, pacjenta trzeba leczyć. Oprócz terapii padaczki i wykonywania zabiegów chirurgicznych w niektórych przypadkach w ostatnich dwóch latach zaczęto stosować jeszcze jeden lek.

- W periodykach naukowych pojawiło się kilka doniesień o stosowaniu Rapamycyny jako leku, który w sposób swoisty może likwidować efekt mutacji genów TSC1 i TSC2 - mówi prof. Jóźwiak. - Geny TSC1 i TSC2 są genami supresorowymi guzów, czyli hamują rozwój nowotworów. Mutacja znosi to zahamowanie. Rapamycyna może działać tak jak geny, tj. hamować wzrost guzów. Trwają badania nad skuteczności ą tego leku. W CZD także podawaliśmy Rapamycynę jednej z pacjentek, z rakiem jasnokomórkowym. Przez 2 lata notowaliśmy zadowalające wyniki, guzy się zmniejszyły, ale ze względu na ogólny stan zdrowia pacjentki zdecydowaliśmy się na usunięcie nerki. Inne ośrodki medyczne donoszą o kilku udokumentowanych przypadkach znacznego zmniejszenia guzów angiomyolipoma nerek. Należy być ostrożnym z całkowitym przerwaniem leczenia, ponieważ może dochodzić wtedy do szybkiego odrostu guzów. Być może konieczna jest dawka podtrzymująca w następnych latach.

Nie wszystkie przypadki stwardnienia guzowatego są rozpoznawane odpowiednio wcześnie. Stąd apel prof. Sergiusza Jóźwiaka do urologów: Jeżeli na urologię zgłasza się pacjent z guzami nerki angiomyolipoma, warto sprawdzić, czy nie ma innych objawów stwardnienia: zmian w kształcie czerwonych grudek na twarzy, białych plam na ciele, padaczki. Ich rozpoznanie jest bardzo łatwe. Te trzy elementy pozwalają zidentyfikować 80 proc. chorych ze stwardnieniem guzowatym.

Pomagamy pacjentom i lekarzom

Stwardnienie guzowate jest schorzeniem spotykanym dość rzadko. Im mniej znana choroba, tym trudniejsze życie pacjentów na nią cierpiących i ich rodzin. Nieocenione wsparcie, zwłaszcza w pierwszym okresie po wystąpieniu choroby, dają organizacje samopomocowe. Stosunkowo niedawno powstało też STOWARZYSZENIE CHORYCH NA STWARDNIENIE GUZOWATE.

- Obecnie jest przychylna atmosfera społeczna i polityczna dla ruchów pozarządowych, samopomocowych - twierdzi Jacek Zalewski, wiceprezes tego stowarzyszenia. - Po długim okresie, gdy wszystko było zakazane, teraz powstaje wiele takich organizacji. Ludzie chorzy, zwłaszcza chorzy przewlekle i nieuleczalnie bardzo potrzebują wsparcia. A stowarzyszenie jest najlepszą formą upominania się o swoje. Osoby inicjujące taki ruch to ludzie emocjonalnie związani z chorymi, mają więc większą pasję w dążeniu do celu, w docieraniu do źródeł. Organizacja ma osobowość prawną, występujący w jej imieniu, np. do administracji państwowej czy samorządowej, przedstawiciele są znacznie lepiej traktowani niż osoby zupełnie prywatne. Członkowie stowarzyszenia mają zwykle wiedzę prawną i świadomość tego, czego mogą żądać. Stowarzyszenia zajmujące się chorymi w pewien sposób uzupełniają pracę lekarzy.

Stowarzyszenie Chorych na Stwardnienie Guzowate zostało zarejestrowane w Gdyni, gdyż w tym mieście najszybciej udało się zebrać grupę 15 zainteresowanych problemem osób. Stamtąd też pochodzi prezes Andrzej Chaberka. Stowarzyszenie zajmuje się m.in. tworzeniem warunków do wczesnej diagnozy i szybkiej interwencji dla osób, u których pojawiło się podejrzenie choroby.

Jacek Zalewski ma za sobą kilka lat doświadczeń w opiece nad dzieckiem chorym na stwardnienie guzowate. Sam odczuł, co znaczy właściwe rozpoznanie. Oboje z żoną mieli niewątpliwie łut szczęścia w trudnej sytuacji, jaka powstała po zdiagnozowaniu choroby.

Stwardnienie zostało wykryte w ostatnich miesiącach ciąży, dzięki temu mały Kuba od chwili swoich narodzin był pod baczną obserwacją. A urodził się zupełnie zdrowy i gdy po pół roku pojawiły się "małe bóle" pediatrzy początkowo nie chcieli uznać ich za objawy padaczki. Sądzili, że to raczej kolka. Jednak wyczuleni rodzice zgłosili się na szczegółowe badania do CZD, które potwierdziły nadchodzące ataki padaczki. W porę zaordynowane lekarstwa sprawiły, że uniknięto ataków.

Jednym z ważniejszych zadań Stowarzyszenia było też doprowadzenie do wpisania choroby do rejestru. Wcześniej dzieci były kwalifikowane jako chore na padaczkę, choroby nerek lub dziecięce porażenie mózgowe. Obecnie Stowarzyszenie podejmuje starania o uznanie Rapamycyny jako leku stosowanego w leczeniu stwardnienia guzowatego.

- Organizacja zrzeszająca pacjentów cierpiących na jedną chorobę i ich rodziny obejmuje zasięgiem cały kraj, stara się rozwiązywać problemy całościowo - mówi Jacek Zalewski. - Ale rodzice dzieci chorych czy upośledzonych mają całe mnóstwo innych problemów: opiekuńczych, psychicznych, socjalnych. Część przyjmuje postawę roszczeniową wobec społeczeństwa i tylko wymaga, ale część chce działać, robić coś wspólnie w myśl zasady: zaangażujmy się, zróbmy pierwszy krok, aby uzyskać pomoc od państwa.

Wychodząc z takiego założenia, Jacek Zalewski powołał jeszcze jedną organizację - Stowarzyszenie Dobra Wola (działające na terenie gminy Lesznowola pod Warszawą). Zaczęło się od prostej, ale kłopotliwej sprawy: placówki specjalne, podobnie jak te dla dzieci zdrowych, zamykane są na czas wakacji. Wszyscy są z tego zadowoleni poza rodzicami dzieci upośledzonych, szczególnie upośledzonych umysłowo. Dla nich jest to trudny okres, w którym muszą 24 godziny na dobę zajmować się dziećmi. Urlop jest krótszy niż wakacje. Latem 2005 r. ojciec Kuby zorganizował, dzięki pomocy pani wójt Marii Batyckiej-Wąsik oraz gminnemu Zespołowi Obsługi Placówek Oświatowych, półkolonie w pięknej szkole w Łazach. Wtedy uczestniczyło w nich tylko 10 dzieci, ale w następnym roku już ponad 40 dzieci, w tym także z innych gmin: Konstancin, Góra Kalwaria, Piaseczno, Nadarzyn. Na półkoloniach pracowała wykwalifikowana kadra z Konstancina oraz studentki z Wyższej Szkoły Pedagogiki Specjalnej, które tu miały praktyki albo pracowały jako wolontariuszki. Pomoc materialną ofiarowało, poza samorządem, wiele firm, od małych piekarni po wielkie supermarkety.

Zdopingowany sukcesem, po założeniu Stowarzyszenia, Jacek Zalewski rozpoczął systematyczną pracę na rzecz dzieci upośledzonych w swojej gminie. Organizuje spotkania, festyny sportowe, np. "Tataspartakiadę", wycieczki, np. do Łucznicy pod Pilawą, zimowisko w Rymanowie Zdroju. Działa także na rzecz upowszechnienia wiedzy o ludziach niepełnosprawnych. Przeprowadza lekcje w gimnazjum poświęcone temu tematowi. Stowarzyszenie Dobra Wola uczestniczy w życiu gminy. Kolejne plany to powołanie w Lesznowoli centrum wolontariatu, a także ośrodka wczesnej interwencji, bo jest niezmiernie potrzebny dzieciom i rodzicom, którzy wymagają wsparcia psychicznego. Rodzice chcieliby, aby w gminie powstał dom opieki (hostel), w którym ich dzieci mogłyby zamieszkać, gdy oni nie będą mogli spełniać funkcji opiekuńczych.

- Naszym celem jest pokazanie mieszkańcom, że ludzie upośledzeni też żyją wśród nas, coś potrafią, mają pewne umiejętności, ale także swoje pragnienia - kończy Jacek Zalewski. - Te dzieci nie mają wyboru ani zbyt wielu szans. Musimy im pomagać.