Przegląd Urologiczny 2007/2 (42) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2007/2 (42) > Lekarz - fotograf ludzkiego ciała

Lekarz - fotograf ludzkiego ciała

Z prof. dr. hab. n. med. Wiesławem Jakubowskim, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, rozmawia Małgorzata Skarbek

Ultrasonografia jest młodą dziedziną diagnostyczną. A jednak dzisiaj trudno sobie wyobrazić diagnostykę w medycynie bez korzystania z jej możliwości. śledzi Pan Profesor rozwój tej dziedziny od kilkunastu lat. Proszę o nim opowiedzieć.

Jestem właściwą osobą, aby odpowiedzieć na to pytanie, bo - nie chwaląc się - w tym roku mija 25 lat od chwili, gdy w sposób systematyczny i zorganizowany zająłem się, zarówno praktycznie, jak i od strony organizacyjnej, ultrasonografią. ćwierć wieku temu w Polsce posługiwano się tą metodą w niektórych ośrodkach, np. warszawskim, poznańskim, krakowskim, ale była podporządkowana określonym jednostkom lub klinikom. Nie była samodzielną techniką w diagnostyce obrazowej. W tamtym czasie pojęcie diagnostyka obrazowa było zupełnie nieznane, znana była tylko radiologia akademicka. Określenie to zaczęło pojawiać się później, kiedy do radiologii klasycznej zaczęły dochodzić inne techniki, obrazujące narządy i tkanki ciała ludzkiego, jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, medycyna nuklearna, ultrasonografia.

W momencie gdy pojawiła się świadomość, że jest to metoda z ogromną przyszłością, co potwierdziły następne lata, zaczęło się dążenie lekarzy, aby jej się uczyć. Zawsze miałem potrzebę realizacji swojej żyłki dydaktycznej i dzielenia się tym, co sam posiadłem z wiedzy medycznej. Zaczęliśmy więc organizować kursy teoretyczne z zakresu ultrasonografii w ramach programu kursów doskonalących Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. Wtedy to była jedyna instytucja prowadząca w sposób systematyczny szkolenia lekarzy, do dziś bardzo zasłużona na tym polu. Te kursy prowadziliśmy do 1995 r., w tym czasie odbyło się ich ponad 30.

Ale ultrasonografia jest metodą badania praktycznego, w czasie którego lekarz samodzielnie wykonuje badania. Zaczęły się podnosić w środowisku głosy i dążenie, aby nauka miała charakter praktyczny. Duża grupa kolegów ze szpitali i klinik chciała doskonalić swoje umiejętności. Wtedy powstała znakomita myśl, która zaowocowała w sposób szczególny dla rozwoju polskiej ultrasonografii - powołania do życia osobnej jednostki, nazwanej Roztoczańską Szkołą Ultrasonografii. Szkoła od początku otrzymała patronat Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Jej siedzibą stał się Zamość, tam znaleźliśmy odpowiednie warunki, a także stały dopływ osób do badań praktycznych. Do tej idei pozytywnie odnieśli się producenci aparatury ultrasonograficznej i dostarczali nam ten sprzęt do badań.

Nasz przykład zaowocował powstaniem wielu innych szkół. Ale ta pierwsza jest ciągle największa, najprężniejsza i chyba oferująca największą paletę różnych tematycznie kursów, poczynając od kursów dla lekarzy medycyny rodzinnej, a kończąc na bardzo specjalistycznych, w tym z ultrasonografii w urologii. Są to szkolenia podyplomowe, ale placówka nie jest związana z żadnym oficjalnym programem kształcenia, realizuje program nauczania praktycznego pod patronatem i auspicjami PTU. Do tej pory ukończyło w niej szkolenia przeszło 7 tys. lekarzy. Obecnie, poza 2 miesiącami wakacyjnymi, wszystkie tygodnie są wypełnione kursami. Mamy znakomite grono wykładowców. Ogromnie cieszy mnie forma nauczania, lekarze przyjeżdżają na 6 dni obciążających intelektualnie i fizycznie zajęć. Warunki zakwaterowania w jednym miejscu sprzyjają lepszemu poznaniu się, wymianie doświadczeń, wysłuchaniu kolegów, jak rzecz przedstawia się w różnych ośrodkach. Mam wielką satysfakcję z powstania tej szkoły.

Fotografia 1
 

Od strony formalnej historia naszego Towarzystwa przedstawia się tak: na początku lat 80., dzięki przyzwoleniu ówczesnego przewodniczącego Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego prof. Jerzego Zajgnera z Łodzi, utworzyliśmy przy tym Towarzystwie Sekcję Ultradźwięków ą, aby stworzyć ramy organizacyjne dla naszej działalności. Sekcja działała świetnie do końca 1989 r. Stała się rzecz, której nie przewidzieliśmy - liczba członków sekcji przerosła liczbę członków PLTR. Stało się tak z powodu oczywistego - ultrasonografia jest tą częścią diagnostyki obrazowej, która pomaga stawiać diagnozy we wszystkich specjalnościach medycznych. W naszej sekcji byli koledzy z 18 różnych specjalności medycznych. W 1990 r. powstało Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne (skrót ten sam co Polskie Towarzystwo Urologiczne). Od tego momentu Towarzystwo stara się kształtować organizacyjnie i programowo kierunki rozwoju ultrasonografii. Co roku planujemy 4-5 sympozjów tematycznych, a zjazdy odbywają się co 2 lata. Organem naukowym jest kwartalnik "Ultrasonografia". Mamy jeszcze jedną formę pomocy dydaktycznej, stworzyliśmy serię wydawniczą "Praktyczna Ultrasonografia", która od 2 lat, po śmierci jednego z nestorów polskiej ultrasonografii, prof. Zbigniewa Kaliny z Katowic, nosi jego imię. Wydaliśmy w tej serii 15 pozycji monograficznych.

Byliśmy pierwszym towarzystwem naukowym, które w 1998 r. opublikowało swoje standardy badań. W tej chwili mamy już drugą ich wersję. Ze względu na wchodzenie nowych technik ultrasonograficznych standardy trzeba aktualizować. Na przełomie 2007/2008 r. planowane jest trzecie wydanie standardów. Standard to oczywiście opisanie kto, kiedy, wedle jakiej techniki i na jakiej aparaturze ma wykonywać poszczególne rodzaje badań i jak je opisywać.

Od momentu powstania Towarzystwa chcieliśmy być reprezentowani w gremiach międzynarodowych. Udało nam się wprowadzić PTU do Europejskiej Federacji Towarzystw Ultradźwiękowych w Medycynie i Biologii (European Federation of Ultrasound Society in Medicine and Biology). Byliśmy dobrze postrzegani, zaznaczyliśmy swoją aktywność, skoro powierzono nam organizację dorocznego kongresu o stałej nazwie "Euroson". "Euroson 2002" odbył się w Warszawie, z pełnym sukcesem organizacyjnym.

Jak Pan Profesor ocenia możliwości diagnostyczne ultrasonografii?

Z dzisiejszego punktu widzenia patrzę z pewnym rozrzewnieniem na publikacje, z których się uczyłem i na pierwsze, które sam napisałem - możliwości i jakość współczesnej ultrasonografii są nieporównywalne z ówczesnymi. Rozwój odbywał się przez cały czas skokowo. Postęp technologiczny konstrukcji aparatów i głowic, programów użytkowych, programów operacyjnych doprowadził do tego, że obecnie ultrasonografy znajdują się wszędzie: od gabinetu lekarza do superskomputeryzowanej, najnowocześniejszej sali operacyjnej. Praktycznie we wszystkich specjalnościach medycznych nasze badania są przydatne. Wykonuje się badania od środkowego układu nerwowego, u noworodków przez niezarośnięte ciemiączko, u osób dorosłych przez pokrywę czaszki (Doppler przezczaszkowy); przez struktury szyi, klatki piersiowej z naczelnym miejscem echokardiografii; przez przestrzeń zaotrzewnow ą po kończyny dolne. Badamy całego człowieka - od głowy do małego palca u nogi. Diagnostyka ultrasonograficzna zaczęła się specjalizować, mamy zupełnie odrębne techniki badania i sposoby interpretacji, np. w echokardiografii, ginekologii i położnictwie, naczyń kończyn dolnych. Dziś już nie znam ultrasonografisty, który potrafi łby wykonywać wszystkie wspomniane badania. Dysponujemy możliwością obrazowania tkanek, naczyń krwionośnych, ich oceny w sposób jakościowy i czynnościowy (oceny ilościowej przepływu krwi), mamy techniczne możliwości uzyskiwania obrazu najwyższej jakości. Jest już dziś ultrasonografia trój- i czterowymiarowa, stosujemy ultrasonograficzne środki kontrastujące. Ostatnio weszła elastografia, tj. ocenianie za pomocą technik ultradźwiękowych ściśliwości tkanek, monitorowanie zabiegów: biopsji, drenaży, procedur leczniczych, np. ablacja zmian nowotworowych w wątrobie. Badania ułatwia wprowadzanie zminiaturyzowanych głowic ultradźwiękowych przez endoskop do górnego odcinka przewodu pokarmowego, dopochwowo, doodbytniczo, donaczyniowo, mamy możliwość wykonywania badań w czasie zabiegów operacyjnych. Wszystkie techniki obrazowe uczyniły ogromny postęp, ale przez fakt wszechobecności ultrasonografii ten postęp jest zogniskowany. Osobiście żałuję, że nie ma jednej ultrasonografii.

Techniki ultrasonograficzne rozwijają się jak cała medycyna. Codziennie trzeba wykonywać badania, bo w ten sposób nabywa się wprawy i mistrzostwa. Poza wiedzą, w praktyce medycyna jest najczystszym rzemiosłem. Zaczyna się od czeladnika, dochodzi się do mistrza, oczywiście nie deprecjonuję przy tym całej warstwy naukowej.

Jak powstała idea certyfikowania umiejętności ultrasonograficznych lekarzy?

Sprawa nie dotyczy tylko ultrasonografii, ale też różnych innych umiejętności medycznych. Prawo medyczne w Polsce jest tak skonstruowane, że nie można było wydać i nadal nie ma dokumentu prawnego o randze rozporządzenia ministra zdrowia, kto i z jakim doświadczeniem, nabytym wedle określonych zasad, może samodzielnie wykonywać różne badania i zabiegi medyczne. W połowie lat 80., gdy zaczął się boom ultrasonograficzny, wielu lekarzy kupowało aparaty usg i z poczuciem, że jest to proste i łatwe, zaczęło wykonywać badania. Nie było żadnych ograniczeń ani mechanizmów kontrolnych. Ultrasonografy, zwłaszcza używane, były relatywnie tanie.

To wszystko dramatycznie wpłynęło na obniżenie jakości wykonywanych badań. Był czas, że - według naszych danych szacunkowych - aż 1/3 wyników tych badań we wszystkich sektorach nie miała przydatności diagnostycznej. Coś trzeba było z tym zrobić! Wymyśliliśmy, jako pierwsze naukowe towarzystwo medyczne, certyfikat. Nigdy nie był i nadal nie jest to dokument obligatoryjny. Poddanie się certyfikacji jest dobrowolne. Określiliśmy zasady zdobywania wiedzy i sprawdzania jej jakości. Ku naszemu miłemu zaskoczeniu spotkało się to z pozytywnym przyjęciem środowiska. Certyfikat nie jest dokumentem na całe życie, ale na 5 lat. Aby go odnowić, trzeba brać udział w różnych szkoleniach i zdobyć odpowiednią liczbę punktów akredytacyjnych. Pierwsze certyfikaty przyznaliśmy w 1995 r. Ma je obecnie ok. 3 tys. lekarzy.

Od 1 stycznia br. zmieniliśmy zasady, obok certyfikatu z ultrasonografii ogólnej, stworzyliśmy certyfikaty w węższych dziedzinach. Są to: ginekologia i położnictwo, echokardiografia, urologia, naczynia krwionośne, szyja, narząd ruchu i pediatria.
Podobno Ministerstwo Zdrowia przyspieszyło prace nad kodyfikacją umiejętności medycznych, co nie konkuruje z naszą inicjatywą. Uważam, że każdy ma potrzebę zweryfikowania swoich umiejętności, nadal będziemy to robić.

Jaka jest Pana opinia o roli ultrasonografii w obecnej praktyce lekarskiej, czy wyparła ona rękę lekarza?

Ultrasonograf stał się kolejnym stetoskopem współczesnej medycyny. W 1983 r. na zjeździe polskich radiologów w Poznaniu znakomity lekarz, nieżyjący już prof. Jerzy Wójtowicz wygłosił w trakcie sesji plenarnej takie zdanie: Mamy nową metodę, która już jest, a będzie w coraz większym stopniu, przedłużeniem 10 palców lekarza i jego badania fizykalnego. (Był to początek ery tomografii komputerowej i pisma typu "Trybuna Ludu", "Express Wieczorny" ogłaszały, że stanie się ona panaceum na wszystkie bolączki diagnostyki). Słowa prof. Wójtowicza stały się rzeczywistością. Ten stetoskop obrazowy przyspiesza, upraszcza pracę, a jednocześnie podnosi prestiż lekarza.

Podam przykład z gabinetu lekarza rodzinnego: pacjent skarży się na "coś" w brzuchu. Doktor bada i stwierdza: guz. Przykłada głowicę ultrasonografu i od razu potwierdza diagnozę, rozpoznaje rodzaj guza. Podobnie może być z kobietą chorą na guz piersi. Po badaniu usg lekarz od razu może stwierdzić lub wykluczyć podejrzenie, może skierować na specjalistyczne leczenie lub tylko zalecić obserwację, jeśli to torbiel.

Usg jest nie tylko doskonalszym przedłużeniem ręki. Zaczęła zastępować, a potem w miarę doskonalenia techniki wypierać różne dotąd uznane badania, np. z zakresu badań naczyniowych. Urologia jest dobrym tego przykładem. Całą diagnostykę urologiczną od nerek do pęcherza i gruczołu krokowego, narządów moszny zaczynamy od usg. Prawidłowy obraz nerek w usg praktycznie ze 100 proc. pewnością wyklucza ich chorobę. Jest część urologii, w której badanie usg nie ma alternatywy, np. diagnostyka moszny. Przykładamy głowicę i wszystko staje się oczywiste. Gruczoł krokowy - po okresie entuzjazmu okazało się, że badanie techniką doodbytniczą wnosi szereg morfologicznych informacji, natomiast nie daje odpowiedzi, w którym miejscu jest rak. Dzięki głowicy doodbytniczej stało się możliwe precyzyjne pobieranie wycinków w czasie biopsji.

Czy relację między lekarzem specjalistą a lekarzem wykonującym badanie usg należy traktować bezosobowo czy partnersko?

Diagnostyka obrazowa jest cudowną metodą, a ultrasonografia najlepszą jej częścią. Ale lekarz, który nie weryfikuje swoich rozpoznań, jest smutnym fotografem ciała ludzkiego. Nie twierdzę, że robi to źle od strony technicznej, ale samo wykonywanie usg go nie rozwija. Weryfikacja jest jednym z podstawowych elementów uczenia się. Musimy dążyć do ciągłej konfrontacji wyniku naszego badania z ostatecznym rozpoznaniem, niezależnie jak zostanie on uzyskany: przez operację, biopsję czy obserwację. Muszą tworzyć się zespoły diagnostycznokliniczne. Trzeba rozmawiać o poszczególnych przypadkach. Medycyny najlepiej uczy się na błędach, na ich analizie. Wszyscy je popełniamy.

Znam cały szereg zespołów, np. kardiochirurgia dziecięca prowadzona przez prof. Wojciecha Karolczaka w szpitalu przy ul. Działdowskiej w Warszawie, w którym ultrasonografista bierze udział w obchodach, w omawianiu przypadków, konfrontuje swoje badania ze stanem klinicznym, z operatywą.

Jaki zakres diagnostyki usg można bezpiecznie powierzyć klinicyście, a jaki pozostawić ultrasonografiście?

Po wielu latach pracy uważam, że lekarz specjalista najlepiej zna dany narząd, anatomię, jego fizjologię, patofizjologię, metody leczenia. Jeżeli do tego przyswoiłby sobie umiejętność badania ultrasonograficznego, to byłby w sytuacji optymalnej. Któż lepiej rozpozna ruchomy obraz usg serca jak nie lekarz kardiolog?

Ultrasonografia jest ogromnie przydatna w okulistyce. Kto lepiej zinterpretuje obraz gałki ocznej i powierzchownych struktur oczodołu jak nie ten właśnie specjalista? Podobnie z ginekologią i położnictwem. Kiedyś badałem kobiety ciężarne. Dziś już tego nie robię, dlatego że standardy badania w poszczególnych trymestrach ciąży są tak wyśrubowane, że nie mam odpowiedniej wiedzy. To musi być ginekolog, który stale się tym zajmuje. Wydawać by się mogło, że podcinam gałąź, na której siedzę. Nieprawda. Ultrasonografia ogólna pozostanie i będzie badać wszystko, co w człowieku znajduje się poniżej przepony brzusznej z wyłączeniem specjalistyki i narządy położone powierzchownie. Ultrasonografia powinna być częścią warsztatu klinicysty w jego specjalności. Żartem dodaję, że bardzo cieszę się, iż w nowym pokoleniu urologów wiara w palec nie jest tak mocna jak w poprzednich.

Kto ponosi odpowiedzialność za interpretację badania?

Mówiliśmy o zespołach diagnostyczno-klinicznych. W nich odpowiedzialność jest wspólna. Natomiast jeżeli nie ma takiej współpracy, odpowiedzialność jest wykonującego badanie - pod nim się podpisujemy. Ale jest to badanie dodatkowe. Klinicysta zbiera wszystkie badania, analizuje je i na tej podstawie podejmuje decyzję. Nie może być krańcowej rozbieżności między stanem klinicznym pacjenta, badaniem usg a urografią. Jeżeli pacjent nie ma klinicznych objawów kolki nerkowej, urografia jest czysta, a ultrasonografista pisze, że widzi gdzieś kamień, to trzeba się zastanowić. Być może pacjent ma mały kamień, ale nie stanowi on problemu leczniczego. Usg jest metodą czułą, ale nie złotego standardu, nie rozstrzygającą. Każde badanie obrazowe, łącznie z usg i najbardziej wyszukaną techniką komputerów ą jest badaniem dodatkowym. Jako diagności jesteśmy służebni w stosunku do klinicystów, ale bierzemy pełną odpowiedzialność za wykonane badania, ze wszystkimi konsekwencjami nagrody i kary.

Ma Pan Profesor w swojej karierze zawodowej epizod urologiczny. Jak to było?

Moje korzenie urologiczne nie były przypadkowe i nie był to krótki epizod. Kończąc studia, poznałem doc. Józefa Dackiewicza, który był ordynatorem oddziału urologicznego w Szpitalu Wolskim (jego córka Marta została później moją żoną). Zacząłem bywać na tym oddziale. Tak mnie zainteresowała urologia, że gdy kończyłem studia, każdy wolny czas tam spędzałem. Dostałem propozycję samodzielnego dyżurowania (nie były to dyżury ostre) i tak właśnie zacząłem uczyć się rzemiosła medycznego. Pan docent, człowiek doświadczony powiedział: Weź stypendium doktoranckie, zrobisz doktorat, a tu będziesz sobie "nabijał rękę". W tym szpitalu uczyłem się rzetelnej medycyny, jej podstaw, nabrałem ogromnego szacunku dla personelu średniego, jego wiedzy i umiejętności. Na jednym z dyżurów u chorego doszło do tamponady pęcherza moczowego, stałem bezradny, podeszła siostra Hania i mówiąc "Młody człowieku, zaraz sobie poradzimy" - za mnie wypłukała skrzepy krwi z pęcherza.

W tym czasie do diagnostyki obrazowej zaczęły wkraczać techniki z zakresu medycyny nuklearnej. Nerki i układ moczowy były tymi, w których te badania miały duże praktyczne znaczenie. Coraz bardziej wciągała mnie diagnostyka obrazowa. Pan docent chorował i zmarł. Oddaliłem się od tego oddziału, aczkolwiek jeszcze przy dwóch następnych ordynatorach: prof. Mirosławie Kazoniu i doc. Andrzeju Musierowiczu tam dyżurowałem. Na urologii spędziłem 13 lat, stąd mój sentyment do tej dziedziny i urologów. Urologia Szpitala Wolskiego ukształtowała mnie jako lekarza. W końcu jednak zostałem fotografem medycznym. Nie żałuję.

Dziękuję za rozmowę.