| ||||||||
Zjawiska patofizjologiczne występujące podczas operacji laparoskopowychKlinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego,
I zespół Dydaktyki Urologicznej - Oddział Urologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie kierownik kliniki i ordynator oddziału: prof. dr n. med. Andrzej Borówka Rozwój technik endoskopowych i wzrastająca liczba wykonywanych operacji laparoskopowych wskazują na potrzebę zrozumienia zarówno przez urologów, jak i przez anestezjologów zjawisk fizjologicznych, które zachodzą podczas laparoskopii. Techniki laparoskopowe wykorzystywane są już nie tylko do celów diagnostycznych, ale przede wszystkim do celów leczniczych (np. nefrektomia radykalna) i rekonstrukcyjnych (np. pieloplastyka). Ze względu na ich mało inwazyjny charakter są alternatywą operacji klasycznych atrakcyjną dla chorych i dla urologów. Znajomość fizjologicznych następstw długotrwałego utrzymywania odmy wewnątrz- lub pozaotrzewnowej umożliwia zmniejszenie ryzyka okołooperacyjnego oraz zwiększenie korzyści, które płyną z wykorzystania tej techniki operowania, również w urologii. W celu wytworzenia przestrzeni roboczej, w obrębie której wykonuje się operacje laparoskopowe, do jamy otrzewnej wtłacza się gaz. W tym celu można stosować różne gazy, np.: dwutlenek węgla (CO2), argon, podtlenek azotu, hel [1]. Najczęściej stosuje się pierwszy z wymienionych. Jest on tani, łatwo dostępny, szybko ulega dyfuzji i reabsorpcji oraz wydaleniu z organizmu przez płuca [2]. Dzięki temu ryzyko zatoru powietrznego, który jest następstwem wtłoczenia gazu bezpośrednio do światła naczyń krwionośnych, jest niewielkie. Dwutlenek węgla pobudza czynność układu krążenia, przyczyniając się do zwiększenia kurczliwości i częstości skurczów serca, jeśli ciśnienie panujące w obrębie jamy brzusznej nie przekracza 20 mm Hg. W niektórych sytuacjach, np. u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), może dojść do nadmiernej kumulacji CO2, co skutkuje wzrostem ciśnienia tętniczego, częstości serca, narastaniem kwasicy i zaburzeniami rytmu serca [3]. Dlatego sugeruje się, aby podczas operacji laparoskopowych utrzymywać saturację hemoglobiny powyżej 93%, a ciśnienie parcjalne CO2 poniżej 45 mm Hg [1]. Podtlenek azotu wywiera słabszy wpływ na czynność układu krążenia niż CO2, ale niesie ze sobą ryzyko eksplozji podczas stosowania urządzeń koagulujących [4, 5]. Hel, podobnie jak podtlenek azotu, nie wywiera istotnego wpływu na czynność układu krążenia, nie drażni otrzewnej i jest bezpieczny u chorych na POChP [6]. Niestety, jego stosowanie wiąże się z istotnym ryzykiem zatoru powietrznego i jest niezwykle drogie. Do wytworzenia odmy próbowano wykorzystać inne gazy, jak powietrze atmosferyczne lub tlen, ale zaniechano ich użycia z powodu znacznego ryzyka zdarzeń niepożądanych, związanego z ich stosowaniem. Posługiwano się również gazami szlachetnymi, jednak wysoka cena uniemożliwiła ich szersze zastosowanie. Odpowiednie ciśnienie gazu w jamie otrzewnej lub w przestrzeni zaotrzewnowej utrzymywane jest przez aparaturę pompującą (insuflator) i ulega niewielkim wahaniom. Prawidłowo działający insuflator uniemożliwia wystąpienie niekontrolowanego wzrostu ciśnienia. Przypadkowy spadek ciśnienia w czasie operacji widać wyraźnie w polu operacyjnym, jest też sygnalizowany przez insuflator. Przejściowe zwiększenie ciśnienia śródbrzusznego, nieprzekraczające jednak 20 mm Hg, stosuje się niekiedy w celu czasowego ograniczenia krwawienia w polu operacyjnym. Po dokonaniu hemostazy ciśnienie zmniejsza się do zadanego pierwotnie poziomu. Zużycie gazu w czasie operacji zależy od szczelności portów wokół trokarów i czasu jej trwania oraz ciśnienia wewnątrzbrzusznego utrzymywanego w czasie operacji. Niezależnie od wyboru gazu, wzrost ciśnienia śródbrzusznego wywołany insuflacją jamy otrzewnej powoduje niepożądane zmiany hemodynamiczne. Wpływ na czynność układu krążenia, oddechowego oraz moczowego i inne skutki zostały dobrze przebadane. Powrót żylny do serca uzależniony jest od ciśnienia panującego w obrębie prawego przedsionka serca, które stanowi między innymi wyraz stopnia nawodnienia chorego [7]. Jeśli wartość ciśnienia śródbrzusznego nie przekracza 15-20 mm Hg, to powrót żylny u chorego dobrze nawodnionego nie ulega istotnej zmianie lub wręcz wzrasta. Przeciwnie, u chorych odwodnionych oraz u wszystkich chorych, u których ciśnienie panujące w obrębie jamy brzusznej przekracza 15-20 mm Hg, powrót żylny maleje. Utrudniony przepływ krwi przez naczynia żylne sprzyja zakrzepicy żył kończyn dolnych, powikłaniu, które - ogólnie biorąc - rzadko obserwuje się u chorych poddanych operacjom laparoskopowym [8]. Ułożenie chorego również wywiera istotny wpływ na czynność układu krążenia. Uniesienie górnej połowy ciała prowadzi do zwiększenia częstości serca i oporu obwodowego oraz zmniejszenia ciśnienia tętniczego i pojemności minutowej serca. Przeciwne zjawiska obserwuje się, jeśli chory ułożony jest w pozycji Trendelenburga. Dlatego ułożenie w tej pozycji wywiera korzystny wpływ u chorych poddanych operacjom laparoskopowym. Hiperkapnia, podrażnienie otrzewnej oraz zator powietrzny mogą wywołać zaburzenia rytmu serca, które stanowią objaw wskazujący na możliwość istnienia takiej sytuacji [2]. Zwiększenie ciśnienia śródbrzusznego ogranicza ruchomość przepony, prowadząc tym samym do zmniejszenia pojemności czynnościowej płuc [2]. Podobne zjawisko obserwuje się u operowanych w pozycji Trendelenburga. Jednym z najgroźniejszych powikłań laparo- i retroperitoneoskopii jest masywny zator gazowy tętnic płucnych. Zator spowodowany przez znikomą objętość gazu ustępuje samoistnie i nie wiąże się z powstaniem istotnych objawów klinicznych. Zator masywny objawia się początkowo zwiększeniem częstości i zaburzeniami rytmu serca. Później pojawiają się bradykardia i sinica, a ostatecznie zatrzymanie akcji serca. W razie wystąpienia takiego zatoru należy zatrzymać insuflację gazu i ułożyć chorego na lewym boku z obniżoną górną połową ciała. Należy także utrzymać mechaniczną wentylację płuc i próbować aspirować powietrze przez cewnik wprowadzony do dużych naczyń żylnych [9]. Wpływ zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego na czynność nerek został dobrze udokumentowany. Oliguria, którą obserwuje się podczas operacji laparoskopowych, jest następstwem uciśnięcia miąższu nerkowego i naczyń żylnych odprowadzających krew z nerek [10]. Należy przy tym podkreślić, że obserwowane podczas operacji laparoskopowych zmiany dotyczące nerki nie wywołują trwałego uszkodzenia jej miąższu [11]. Wprowadzenie cewnika moczowodowego i/lub stosowanie amin katecholowych oraz obfitego nawodnienia nie zapobiega wystąpieniu oligurii, co świadczy, że jej powodem jest zwiększenie ciśnienia wewnątrzotrzewnowego oddziałującego na miąższ nerkowy, a nie uciśnięcie górnych dróg moczowych. Potwierdzeniem takiego mechanizmu powstania skąpomoczu jest spostrzeżenie, że nie obserwuje się go podczas operacji, w których przestrzeń robocza w obrębie jamy brzusznej zapewnia uniesienie mechaniczne przedniej ściany brzucha za pomocą tzw. windy laparoskopowej bez insuflacji jamy otrzewnej [12]. Niekorzystny wpływ ciśnienia śródbrzusznego na czynność nerki można ograniczyć ogrzewając wtłaczany gaz. Wiąże się to z rozszerzającym wpływem ciepła na naczynia nerkowe [1]. Oprócz nerki, ograniczeniem przepływu krwi są dotknięte inne narządy jamy brzusznej [13]. Zjawisko to sprzyja wystąpieniu zakrzepicy naczyń krezkowych. Niemniej, niedrożność porażenna jelit, obserwowana nierzadko po operacjach otwartych w obrębie jamy otrzewnej, występuje po operacjach laparoskopowych wyjątkowo [14]. Mechanizmy, które leżą u podstaw tego zjawiska, nie zostały dotychczas w pełni poznane. Nasilenie reakcji katabolicznych w wątrobie oraz immunosupresyjnych po operacjach laparoskopowych jest znacznie mniejsze niż po klasycznych operacjach otwartych [15]. Jest możliwe, że stanowi to istotny czynnik sprzyjający szybszej rekonwalescencji chorych. Interesujące jest, że insuflacja przestrzeni zaotrzewnowej może prowadzić do większej absorpcji CO2 niż insuflacja jamy otrzewnej [16]. Retroperitoneoskopia wpływa podobnie na czynność układu krążenia, oddechowego i moczowego jak laparoskopia [17, 18]. Podczas operacji endoskopowych próg ciśnienia wtłaczanego gazu ustalany jest najczęściej na 15 mmHg. U chorych, u których oliguria może stanowić istotny problem kliniczny, próg ten można obniżyć do 10 mmHg. Niektórzy, chcąc ograniczyć krwawienie z naczyń żylnych, stosują ciśnienie 20 mmHg. Niemniej, zwiększanie ciśnienia powyżej 15 mmHg nie zwiększa w sposób istotny przestrzeni roboczej. Piśmiennictwo:
|
