Rycina 1. Leonardo da Vinci - Dlaczego bez stercza?

Leonardo da Vinci (1452-1519) był pierwszym mistrzem ilustracji anatomicznej i medycznej, chociaż jego niezwykłe dzieło z zakresu anatomii i fizjologii ciała ludzkiego było niemal nieznane jego współczesnym. Genialny mistrz nigdy nie opisał gruczołu krokowego, zapewne dlatego, że większość wiedzy czerpał z badań anatomicznych wołów (wytrzebionych byczków), u których stercz jest mały, zanikowy.

Rycina 1

Rycina 2. Andreas Vesalius

"Tabulae Anatomicae" anatoma Andreasa Vesaliusa (1514-1564) - dzieło pochodzące z 1538 r., zawiera pierwszą ilustrację stercza, jednak bez pęcherzyków nasiennych. Bardziej szczegółową ilustrację znaleźć można w "De Humani corporis fabrica Libri septem" z 1543 r.

Rycina 2

Rycina 3. Ambroise Paré

Ambroise Paré (1510-1590), mistrz francuskiego Renesansu, w dziele "Dix Livres de la Chirurgie" z 1564 r. poświęcił jeden rozdział chorobom dolnych dróg moczowych: "o pieczeniu w czasie mikcji, o kamicy i o zatrzymaniu moczu" ("des chaudes pisses, des pierres et des retentions d''rine"). Opisał w nim objawy "przeszkodowe" i odniósł je do "mięsistych narośli" (carnosities) oraz "mięsek" ("caruncules") gruczołu krokowego.

Rycina 3

Rycina 4. Zgłębniki do usuwania "narośli" i "mięsek"

Ambroise Paré sugerował stosowanie cewników lub zgłębników z ostrymi krawędziami skonstruowanych tak, aby przeprowadzając je wielokrotnie przez cewkę, można nimi usuwać "carnosities" i "caruncules".

Rycina 4

Rycina 5. Regnier de Graaf

Holenderski lekarz Regnier de Graaf (1641-1673) w "Tractus de virorum organis generationi inservientibus, de clysteribus et de usu siphonis in anatomia" (1668) przedstawił szczegółowy opis anatomiczny i obraz gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych oraz dróg nasiennych.

Rycina 5

Rycina 6. John Hunter

Wkład Johna Huntera (1728-1793), słynnego chirurga i anatoma londyńskiego, do rozwoju wiedzy o chorobach przenoszonych drogą płciową jest dobrze znany. J. Hunter w książce "A Treatise on the Venereal Disease" (1786) przedstawił powiększony płat środkowy stercza. W późniejszych pracach dokładnie opisał objawy "przeszkodowe" spowodowane powiększeniem gruczołu krokowego i ich wpływ na mięsień wypieracz oraz związek z poszerzeniem górnych dróg moczowych. Hunter zauważył także, że do powiększenia stercza nie dochodzi u mężczyzn wytrzebionych.

Rycina 6

Rycina 7. Początki nacinania i usuwania stercza

z użyciem "wycinacza" (punch) Paryżanin John Civiale (1796-1867) opracował "kiotome" około 1830 r. Kiotom stosował do nacięcia szyi pęcherza. Żyjący w tym samym okresie Louis-Auguste Mercier (1811-1882) wprowadził w 1836 r. szereg narzędzi do nacinania przegrody (bar) środkowej, a nawet do usuwania niewielkich części tkanek za pomocą urządzenia podobnego do "wycinacza" (punch).

Rycina 7

Rycina 8. Enrico Bottini

Enrico Bottini (1835-1903) z Pavii we Włoszech po raz pierwszy zastosował elektrochirurgię w operacji gruczołu krokowego w 1874 r. Jego "cauterio termogalvanico" ułatwiało zniszczenie i nacięcie środkowego płata stercza bez powodowania krwotoku.

Rycina 8

Rycina 9. Wypalanie i nacinanie prądem galwanicznym

Freudenberg (A), Chetwood (B) i Wishard (C), wykorzystując wynalazek Bottiniego "cauterio termogalvanico", opracowali instrumenty do przezcewkowego wypalania (galvano-cautery) i nacinania (galvanoi-incision) gruczołu krokowego.

Rycina 9

Rycina 10. Henry Thompson

Sir Henry Thompson (1820-1904) z Londynu otrzymał w 1860 r. prestiżową nagrodę Jacksonian Prize za monografię "The enlarged Prostate, its Pathology and Treatment". Reputację najwybitniejszego na świecie chirurga zdobył po udanym usunięciu kamienia z pęcherza moczowego u Leopolda I, króla Belgów, w 1863 roku.

Rycina 10

Rycina 11. Theodor Billroth

Theodor Billroth (1829-1894) był jednym z najwybitniejszych chirurgów swoich czasów. Zanim przybył do Wiednia, jeszcze w Zurychu w 1867 r. dokonał prawdopodobnie pierwszego zaplanowanego częściowego usunięcia stercza z dostępu kroczowego z powodu raka.

Rycina 11

Rycina 12. George Goodfellow

George Goodfellow (1855-1910) z Tombstone i Tuscon po raz pierwszy wyłuszczył gruczolaka stercza z dostępu kroczowego w 1891 r. W 1904 r. (JAMA wyd. lipcowe i listopadowe) opisał po raz pierwszy 72 chorych operowanych przez niego tą metodą, tylko dwie operacje nie były udane. Wielu chirurgów podążyło jego śladem, wnosząc wkład w rozwój techniki chirurgicznej "prostatektomii kroczowej". Goodfellow tak określał dobrego chirurga: "Chirurg powinien mieć wzrok orła, serce lwa, a dotyk kobiety" (A surgeon should have the eye of an eagle, the heart of a lyon, and the touch of a woman).

Rycina 12

Rycina 13. Eugene Fuller

Pochodzący z Nowego Jorku Eugene Fuller (1858-1930) opublikował w 1895 r. opis nadłonowego, przezpęcherzowego wyłuszczenia gruczolaka stercza. Operację tę przeprowadził po raz pierwszy rok wcześniej. Był pierwszym, który wyłuszczył palcem nie tylko wewnątrzcewkową, ale także śródpęcherzową część gruczolaka.

Rycina 13

Rycina 14. Peter Freyer

Peter Freyer (1852-1921) z londyńskiego St. Peter's Hospital musiał się dowiedzieć o technice "prostatektomii przezpęcherzowej" Fullera dzięki wizycie w Londynie w 1900 r. Ramona Guiterasa, asystenta Fullera. Rok później Freyer ogłosił, że to on zastosował tę metodę po raz pierwszy, co wywołało wiele dyskusji. Niemniej Freyer stał się jednym z czołowych "prostatektomistów" tamtych czasów. Freyer uczynił "prostatektomię przezpęcherzową" operacją standardową i zasługuje na miano popularyzatora tej metody.

Rycina 14

Rycina 15. Sposób na powiększenie gruczołu krokowego - wytrzebienie

Pod koniec XIX w. mężczyzn, u których występowały znacznie nasilone objawy "przerostu" stercza, poddawano niekiedy wytrzebieniu chirurgicznemu (castration). Mansell Moulin z Londynu opisał w 1894 r. następstwa wytrzebienia: "Po usunięciu jąder u wielu mężczyzn szybko dochodzi do całkowitej 'absorpcji' powiększonego stercza. Gruczoł krokowy znika całkowicie: nie pozostaje nic prócz niewielkiej ilości tkanki włóknistej". Wilhelm (William) White z Filadelfii w latach 1895 i 1904 ogłosił wyniki wskazujące, że do ustąpienia objawów dochodzi u ponad połowy chorych poddanych wytrzebieniu z powodu powiększenia stercza.

Rycina 15

Rycina 16. Sposób na powiększenie gruczołu krokowego - wazektomia

Szukając alternatywy wytrzebienia jako metody leczenia chorych dotkniętych powiększeniem stercza, James Ewing Mears zaproponował po raz pierwszy w 1890 r. wykonanie wazektomii. Za pioniera tego wątpliwego sposobu leczenia podawano także Feliksa Guyona z Paryża. Wazektomia cieszyła się przez krótki czas popularnością, bowiem uznano ją za metodę o znikomej szkodliwości i o dużej skuteczności. Dalsze doświadczenia wkrótce ostudziły ten entuzjazm (np. raporty Harrisona i Wooda z 1900 r.), ponieważ poprawę mikcji oceniono na ich podstawie tylko na 15%. Niedługo potem metoda ta straciła uznanie.

Rycina 16

Rycina 17. Radykalna prostatektomia kroczowa

Hugh Hampton Young (1870-1945) z Baltimore po raz pierwszy wykonał prostatektomię radykalną z dostępu kroczowego 7 kwietnia 1904 r. Ilustracje pochodzą z późniejszej publikacji Younga, z 1919 roku. Na początku lat 40. XX wieku H.H. Young ogłosił raport obejmujący 184 chorych operowanych tą metodą z powodu raka stercza - 34 z nich żyło bez objawów raka. Chorzy ci zmarli po upływie 5-27 lat od operacji z innych przyczyn.

Rycina 17

Rycina 18. Robert Proust: "La Proustatectomie"

Robert Proust (1873-1935), brat słynnego francuskiego pisarza Marcela Prousta, był pionierem prostatektomii kroczowej we Francji i w całej Europie na początku XX w. W tym czasie operację tę nazywano we Francji "proustatektomią". "Punktem startowym" była jego praca doktorska napisana w 1900 r. pod kierunkiem Feliksa Guyona i Joachima (Jaquina) Albarrana z paryskiego Hôpital Necker. Później Proust zaprojektował specjalny stół operacyjny, na którym chorego układano w pozycji idealnej do operacji kroczowej.

Rycina 18

Rycina 19. "Całkowita prostatektomia kroczowa"

Zarówno Young w USA, jak i we Francji Joachim Albarran (1860-1912) stosowali prostatektomię kroczową nie tylko z powodu łagodnego powiększenia stercza, ale także u chorych na raka stercza zaawansowanego miejscowo. Uwagę zwraca szeroki otwór w szyi pęcherza po odcięciu stercza i sposób częściowego zszycia tego otworu. Ilustracje pochodzą z podręcznika "Medicine operatoire des voies urinaires", opublikowanego przez Albarrana w 1909 r.

Rycina 19

Rycina 20. Edmond Papin

Edmond Papin, pracując podobnie jak Proust w paryskim Hôpital Necker, napisał w 1908 r. ponad 200-stronicową książkę "Funkcje seksualne po prostatektomii". Na podstawie badań anatomicznych 55 mężczyzn poddanych prostatektomii przeanalizował przyczyny dysfunkcji seksualnej po tej operacji.

Rycina 20

Rycina 21. Terence Millin i chirurgia załonowa

"Prostatectomia suprapubica extravesicalis" została przeprowadzona przez W.J. van Stockuma z Rotterdamu (1860-1913) w 1908 r., a opublikowana rok później w niemieckim periodyku "Zentralblatt der Chirurgie". Jednak upowszechnienie dostępu załonowego do stercza po 1945 r. należy zawdzięczać irlandzkiemu chirurgowi pracującemu w Londynie - Terence J. Millinowi (1903-1980).

Rycina 21

Rycina 22. Hugh Hampton Young: "zimny wycinacz" (cold punch)

W 1909 r. Hugh H. Young (1870-1945) przeprowadził pierwszą resekcję środkowego płata stercza pod bezpośrednią kontrolą wizyjną za pomocą "zimnego wycinacza" (cold punch). W 1913 r. ogłosił wyniki tego zabiegu przeprowadzonego u 100 mężczyzn.

Rycina 22

Rycina 23. "Diamentowy Jim" Brady

James Buchanan Brady, "Diamentowy Jim" (Diamond Jim) (1856-1917), miłośnik diamentów, zbił majątek na handlu wyposażeniem dla kolei. Oprócz otyłości, nadciśnienia i cukrzycy cierpiał na przeszkodę podpęcherzową. Hugh H. Young wykonał u niego zabieg z użyciem "zimnego wycinacza" w kwietniu 1912 r. Wdzięczny "Diamentowy Jim" ufundował i zasilał finansowo Brady Urological Institute (Instytut Urologiczny Brady'ego) w The Johns Hopkins Hospital.

Rycina 23

Rycina 24. Georges Luys: "Forage de la Prostate"

Georges Luys z Paryża - pokazany tu jako wielki podróżnik na ilustracji z magazynu "Chanteclair" - ogłosił w 1914 r. przeprowadzenie endoskopowej elektrokoagulacji gruczołu krokowego, którą nazwał "forage de la prostate" ("przewiercenie" stercza).

Rycina 24

Rycina 25. Maximillian Stern i "resektoskop"

W styczniu 1926 r. Maximillian Stern z Nowego Jorku zaprezentował własnego pomysłu "resektoskop" na forum the Genito-Urinary Section of the New York Academy of Medicine (Sekcji Moczowo-Płciowej nowojorskiej Akademii Medycyny). Wykonał nim przezcewkową elektroresekcję stercza u 46 chorych. Instrument składał się z dwóch zestawów soczewek - jednego do "podglądu pośredniego" wykorzystywanego do endoskopii i drugiego do bezpośredniej obserwacji elektroresekcji dwubiegunowej.

Rycina 25

Rycina 26. Joseph McCarthy: elektrotom optyczny stercza (Visual Prostatic Electrotome)

Joseph McCarthy (1874-1965) z Nowego Jorku ulepszył resektoskop Sterna, dzięki wprowadzeniu bakelitowej obudowy izolującej i oryginalnego systemu optycznego umożliwiającego obserwację endoskopową "pod kątem" (1931 r.). McCarthy nazwał urządzenie elektrotomem optycznym stercza (visual prostatic electrotome). Był to pierwszy resektoskop wykonujący bierny ruch pętli "od siebie", tak jak w resektoskopach współczesnych.

Rycina 26

Rycina 27. Frederic Foley: endotermalny wycinacz stercza (Endothermal Prostatic Excisor)

Przykładem poszukiwania rozwiązań alternatywnych w stosunku do elektroresektoskopu był w tym czasie endotermalny wycinacz stercza (endothermal prostatic excisor), opracowany przez Frederica Foleya (1891-1966) z Minneapolis. Wycinacz umożliwiał resekcję stożkową stercza dzięki obróceniu cystoskopu wyposażonego w napięty, cienki drut stalowy, stanowiący elektrodę czynną.

Rycina 27

Rycina 28. Resektoskop Sterna-McCarthy'ego

Rozwiązania techniczne wprowadzone przez Sterna i McCarhy'ego połączono i skonstruowano klasyczny resektoskop Sterna-McCarthy'ego, używany przez wiele dziesięcioleci.

Rycina 28

Rycina 29. Alexander von Lichtenberg: przecinacz stercza (Prostata-Cutor)

W innych krajach opracowano różne urządzenia do TURP. Maximillian Stern przybył w 1927 r. do Berlina, żeby przedstawić swój nowy resektoskop na forum Berlińskiego Towarzystwa Urologicznego. Stern wykonał w Berlinie TURP u dwóch chorych. Obaj zmarli po zabiegach. Dlatego TURP Sterna nie spotkał się w Niemczech z dobrym przyjęciem. Aleksander von Lichtenberg (1880-1949, Berlin), zdając sobie sprawę ze znaczenia TURP, opracował w 1932 r. własny resektoskop ("prostata-cutor"). Później urządzenie von Lichtenberga udoskonalono i nazwano je "elektrotomem Lichtenberga-Heywalta".

Rycina 29

Rycina 30. Przeniesienie TURP do Europy

Po II wojnie światowej wielu europejskich urologów odbyło szkolenie w USA i dzięki temu technika TURP została przeniesiona do Europy. Na przykład Wolfgang Mauermayer (1919-1994) z Monachium zaprojektował w 1952 r. słynny, obsługiwany jedną ręką, resektoskop z dwoma źródłami światła.

Rycina 30

Rycina 31. Radioorchiektomia z powodu raka stercza

Edward L. Keyes i Russell S. Ferguson z Nowego Jorku przeprowadzili "radioorchiektomię" u kilku chorych na raka stercza. "Radioorchiektomia", wprowadzona od 1932 r., polegała na zniszczeniu jąder promieniowaniem rentgenowskim. W szóstym wydaniu podręcznika "Urologia" (1936 r.) Keyes i Russel napisali o "przedłużeniu życia chorego w komforcie, nawet w przypadku rozległych przerzutów". U niektórych chorych wytrzebienie rentgenowskie, połączone z miejscowym napromienieniem stercza, skutecznie hamowało rozwój guza pierwotnego i przerzutów.

Rycina 31

Rycina 32. "Kontrola androgenowa złośliwego rozrostu stercza"

Badania doświadczalne, zainicjowane przez Charlesa Brentona Hugginsa (1901-1997) z Chicago, przyczyniły się do poznania wpływu androgenów na rozwój raka stercza. Huggins wykazał, że wytrzebienie mężczyzn zmniejsza masę komórek nabłonkowych niezmienionego stercza, że testosteron wzmaga, a dietylstilbestrol hamuje aktywność wydzielniczą komórek stercza psów. Udowodnił również, że w przypadku raka stercza dochodzi do zwiększenia stężenia fosfatazy kwaśnej w surowicy i że wytrzebienie przynosi ulgę w bólu oraz stabilizację bądź cofnięcie się przerzutów do kości.

Rycina 32

Rycina 33. Charles Brenton Huggins

Charles Brenton Huggins zdobył w 1940 r. złoty medal Amerykańskiego Towarzystwa Lekarskiego za pracę na temat łagodnego rozrostu stercza, a rok później wyróżnienie za studium dotyczące raka stercza. W 1966 r. jego fundamentalne badania kliniczne nad wpływem hormonów na raka stercza uhonorowano Nagrodą Nobla w dziedzinie medycyny.

Rycina 33

Rycina 34. Narodziny brachyterapii stercza

R. Paschis z Wiednia opracował w 1911 r. pierwszy cystoskopowy aplikator radu. Kapsułka z radem była ułożona bez zamocowania na końcu cystoskopu. W 1913 r. O. Pasteau i Degrais z Paryża opisali kilku chorych na raka stercza leczonych skutecznie radem umieszczonym w kapsułce wepchniętej do stercza zwykłym cewnikiem gumowym przez cystoskop.

Rycina 34

Rycina 35. Benjamin Barringer: pierwsze przezkroczowe wszczepienie radu

Benjamin Barringer (1877-1953), dyrektor Memorial Hospital w Nowym Jorku, dokonał po raz pierwszy przezkroczowego wszczepienia radu do stercza. Metodę tę zastosował u setek chorych w latach 1915-1930. Pierwszą publikację na ten temat wydrukowano w JAMA w 1917 r. Barringer używał początkowo igieł z radem u szczytu, wprowadzanych na kilka godzin przez krocze. Później przez krocze implantowano na stałe złote kapsułki z radem.

Rycina 35

Rycina 36. Benjamin Barringer: brachyterapia z dostępu nadłonowego

W latach 30. XX wieku Barringer prowadził badania nad kontrolowanym wszczepianiem ziaren radowych po odsłonięciu stercza z dostępu załonowego. Stosował płytkę celowniczą, podobną do wykorzystywanych obecnie. Ziarna radioaktywne wszczepiał zarówno z dostępu załonowego, jak i kroczowego.

Rycina 36

Rycina 37. Hugh H. Young

Natychmiast po publikacjach Barringera, Hugh H. Young zaadaptował i zbadał różne techniki brachyterapii stercza w swoim instytucie w Baltimore.

Rycina 37

Rycina 38. 1922

Young umieszczał przez kilka tygodni na krótki czas igły z radem na ich końcu na przemian przez pęcherz i przez odbytnicę. Do tego celu opracował "aplikator radowy".

Rycina 38

Rycina 39. Rubin Flocks

W latach 50. Rubin Flocks (1906-1975) z Uniwersytetu Stanowego w Iowa leczył z powodu raka stercza ponad 400 mężczyzn, wstrzykując do gruczołu krokowego koloidalny roztwór złota radioaktywnego. Izotop wstrzykiwał drogą przezkroczową lub przezpęcherzową.

Rycina 39

Rycina 40. Willet W. Whitmore jr.

Od 1970 r. Willet W. Whitmore z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku stosował udoskonaloną metodę brachyterapii, polegającą na jednoczasowym wszczepieniu na stałe ziaren radioizotopu jodu (I125) z "otwartego" dostępu załonowego i limfadenektomii miedniczej.

Rycina 40

Rycina 41

Hiroki Watanabe z Sendai w Japonii uzyskał pierwsze klinicznie użyteczne tomogramy narządów miednicy wykonane metodą ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS - transrectal ultrasound). Metodę zastosowano u 400 mężczyzn. Jedno badanie trwało 15 minut.

Rycina 41

Rycina 42

Holm i Gammelgaard z Uniwersytetu w Kopenhadze przeprowadzili w 1982 r. pierwsze przezkroczowe biopsje stercza pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS), a w 1983 r. po raz pierwszy wszczepili ziarna jodu 125, obrazując stercz metodą TRUS.