Wprowadzenie

Pierwsze próby operowania metodą laparoskopową podjęto na początku XX wieku [1-4]. Warunkiem rozwoju tej metody było konsekwentne, stopniowe wprowadzanie oraz usprawnianie sprzętu i narzędzi przeznaczonych wyłącznie dla niej. H.C. Jacobaeus opracował automatyczny trokar w 1902 r. [2], Orndorf udoskonalił to narzędzie w 1929 r., wprowadzając doń wentylową zastawkę uniemożliwiającą niekontrolowane wyciekanie gazu z jamy otrzewnej [5], a R. Zolikofer w 1924 r. zastosował dwutlenek węgla do insuflacji jamy otrzewnej [6]. Istotnym postępem było opracowanie przez Veressa w 1938 r. igły pozwalającej bezpiecznie nakłuć jamę otrzewnej [7]. Po niespełna 10 latach Palmer skonstruował insuflator wyposażony w system monitorujący ciśnienie wewnątrzotrzewnowe gazu [8]. Wreszcie, wykorzystując doświadczenia endoskopii, w tym urologicznej, zastosowano światłowód kwarcowy oraz zewnętrzne źródło światła, co pozwoliło na znaczną poprawę oświetlenia wnętrza jamy brzusznej oraz poprawę jakości obrazu pola operacyjnego [9]. Później do laparoskopii wprowadzano bez zwłoki wszelkie nowoczesne rozwiązania techniczne - takie jak transmisja obrazu, narzędzia, sprzęt do hemostazy - pojawiające się w innych dziedzinach endoskopii. Swego rodzaju ukoronowaniem laparoskopii jest wykorzystanie robotów, jak da Vinci [10, 11] czy Zeus [12], umożliwiających zdalne sterowanie teleskopem i narzędziami [13].

Początkowo, a zwłaszcza od połowy lat 50. ubiegłego wieku, laparoskopia stała się coraz powszechniej wykorzystywana w chirurgii oraz w ginekologii [14]. Zastosowanie jej w urologii przyszło dość późno, mimo iż laparoskopia jest bliska urologicznym metodom endoskopowym, stosowanym i doskonalonym od wielu lat. Pierwsze "prawdziwe" operacje urologiczne w technice laparoskopowej (uro-lap) zaczęto wykonywać na szerszą skalę na przełomie lat 80. i 90. ubiegłego wieku [15-22]. Początkowo były nimi limfadenektomia miedniczna [15, 16], warikocelektomia [17, 18], uretro-cerwiko-cystopeksja z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu [19], limfocelektomia [20]. Nefrektomię radykalną, nefroureterektomię oraz prostatektomię radykalną zaczęto wykonywać od 1991 r. [21, 22]. W 1996 r. opublikowano pierwsze doniesienie na temat operacji laparoskopowych wykonywanych z pomocą ręki operatora wprowadzonej do jamy brzusznej (H-AL - hand-assisted laparoscopy) [23], wierząc, że metoda ta ułatwi preparowanie w polu operacyjnym. Później okazało się jednak, że H-AL nie spełniła pokładanych w niej nadziei. Obecnie technikę uro-lap stosuje się nie tylko do operacji prostych, ale także do trudnych i rozległych.

Nie ma wątpliwości, że laparoskopia zakorzeniła się w urologii na dobre, a także że uprawianie nowoczesnej urologii bez znajomości tajników tej techniki oraz bez umiejętności jej stosowania w praktyce nie jest możliwe. Szczególną cechą uro-lap jest możliwość wykonywania wielu operacji nerki, w tym również z powodu nowotworu, także pozaotrzewnowo. Specjaliści biegli w uro-lap podkreślają, że operacje pozaotrzewnowe (REU-S - retroperitoneal endoscopic uro-surgery) są technicznie trudniejsze od urologicznych operacji endoskopowych wykonywanych wewnątrzotrzewnowo (LU-S - laparoscopic uro-surgery), głównie z powodu ograniczonej przestrzeni obszaru (pola) operacyjnego. Jakkolwiek wiadomo, że podstawowy zakres laparoskopii urologicznej obejmuje adrenalektomię, nefrektomię, również radykalną, ureteropieloplastykę, limfadenektomię zaotrzewnową, waricocelektomię, limfadenektomię miedniczną oraz prostatektomię radykalną, a także operacje wykonywane u kobiet z powodu nietrzymania moczu (chociaż ich zastosowanie zmalało z powodu upowszechnienia operacji wykonywanych z użyciem taśmy - sling) oraz z powodu znacznego obniżenia macicy (prolapsus). Zapewne LU-S znajdzie w przyszłości szersze zastosowanie jako sposób radykalnego usunięcia pęcherza moczowego oraz odprowadzenia moczu wykonanego wewnątrzbrzusznie [24]. Nie ma już potrzeby udowadniać, że skuteczność wymienionych operacji, w tym także wykonywanych z powodu nowotworów złośliwych, co najmniej nie ustępuje skuteczności operacji otwartych [25]. Również ryzyko powikłań związane z REU-S i LU-S nie jest większe od ryzyka towarzyszącego otwartej chirurgii urologicznej (OU-S - open urosurgery). I wreszcie koszty - wprawdzie koszty poszczególnych operacji uro-lap są wyższe od kosztów operacji klasycznych z powodu nakładów finansowych na zakup i utrzymanie specjalistycznej aparatury i sprzętu, jednak łączny koszt leczenia chorych metodą uro-lap nie powinien odbiegać znacząco od kosztu OU-S, dzięki znacznemu skróceniu czasu pobytu w szpitalu chorych operowanych endoskopowo.

Założenia nauczania laparoskopii urologicznej

Początkowo mogło się wydawać, że uro-lap powinna być metodą dostępn ą jedynie w ściśle dobranych, wysoko specjalistycznych ośrodkach urologii. Jednak teraz nie ulega wątpliwości, że uro-lap należy stosować w "regularnych" oddziałach urologii. Trzeba zatem usilnie dążyć do upowszechnienia tej techniki w urologii, również dlatego, że jeśli urolodzy tego nie uczynią, ich chorzy, poinformowani coraz lepiej o zaletach uro-lap, zgłoszą się do "chirurgów laparoskopowych". Tym samym urolodzy wyrzekną się istotnego zakresu działania, należącego ex definitione do urologii, i przyczynią się do utraty szansy jej rozwoju.

Wielu specjalistów kierujących oddziałami urologii twierdzi, że wprowadzenie uro-lap jest bardzo trudne lub wręcz niemożliwe z powodu dużych kosztów aparatury i sprzętu. Rzeczywiście, zakup pełnego zestawu laparoskopowego z insuflatorem to wydatek rzędu 450 000 PLN. Są to jednak koszty znacznie niższe od tych, które trzeba ponieść na wyposażenie oddziału w aparat rentgenowski z ramieniem C oraz w urządzenia i sprzęt do operacji endourologicznych w obrębie górnych dróg moczowych, a przecież nie można sobie wyobrazić funkcjonowania "prawdziwego" oddziału urologii, w którym nie wykonuje się np. PCNL i URSL.

Zasadniczy kłopot we wprowadzeniu uro-lap stanowi w istocie trudna technika tych operacji, o wiele trudniejsza od operacji otwartych. Nauka operacji otwartych jest znacznie prostsza. Początkowo odbywa się podczas asystowania specjaliście, później operowania samodzielnego w asyście specjalisty i wreszcie operowania samodzielnego. Wszystkim wydaje się, że "opanowanie" początkującego chirurga-urologa przez doświadczonego specjalistę jest łatwiejsze podczas operacji otwartych. Jednak w rzeczywistości nie powinno być pod tym względem różnicy między warunkami panującymi w operacjach otwartych i laparoskopowych. Znacznie trudniej jest prowadzić adepta urologii podczas większych zabiegów przezcewkowych, np. elektroresekcji przezcewkowej stercza czy guza pęcherza, a także podczas wykonywania PCNL lub URSL. Tak więc okoliczności towarzyszące nauce techniki laparoskopowej nie odbiegają na niekorzyść od towarzyszących operacjom endourologicznym. Niemniej, niezaprzeczalnym utrudnieniem nauczania uro-lap, zwłaszcza w krajach, w których ta metoda nie jest jeszcze stosowana powszechnie, jest ograniczona liczba ośrodków, w których ta technika jest "codziennością" i - co się z tym wiąże - niewielka liczba specjalistów, którzy mogliby jej uczyć.

Trzeba wyraźnie powiedzieć, że uro-lap nie sposób uczyć się "w marszu", to znaczy tak, jak zwykle uczy się operacji otwartych oraz zabiegów endourologicznych. Opanowanie umiejętności sprawnego wykonywania LU-S i REU-S w odpowiednio szerokim zakresie wymaga uporczywego ćwiczenia poszczególnych elementów techniki ("stałe elementy gry", takie jak umiejętność bezbłędnego prowadzenia teleskopu, posługiwania się kleszczykami i nożyczkami oraz umiejętność instalowania klipsów naczyniowych, szycia tkanek i wiązania szwów). Ćwiczenia techniki podstawowej powinny odbywać się poza salą operacyjną, w warunkach "laboratorium chirurgicznego", z użyciem prostych pomocy i urządzeń, np. trenażera pudełkowego (box trainer). Dopiero nabycie tych umiejętności pozwala na przystąpienie do kolejnego etapu nauki, który może obejmować również asystowanie do operacji uro-lap, początkowo polegające na "prowadzeniu" teleskopu, a następnie na wykonywaniu coraz bardziej skomplikowanych elementów operacji w warunkach klinicznych.

Celem nauczania uro-lap powinno być: nabywanie nowych umiejętności w sposób "wystandaryzowany" z jednocześnie prowadzoną obiektywną i rzetelną ich oceną. Jeśli sposób uczenia powinien być "wystandaryzowany", a ocena postępów nauczania obiektywna i rzetelna, trzeba ująć cały proces nauczania w konkretne, starannie przemyślane ramy programu edukacyjnego uro-lap tak, aby po odbyciu zaprogramowanego szkolenia uczący się mógł otrzymać oficjalny certyfikat "urologa laparoskopowego". Certyfikatowi, potwierdzającemu nabycie przez urologa pełnych umiejętności w dziedzinie uro-lap, w tym także umiejętności samodzielnego leczenia powikłań LU-S i REU-S, trzeba by nadać walor oficjalnego zaświadczenia autoryzowanego przez odpowiednie instytucje odpowiedzialne za edukację w ochronie zdrowia (np. Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego - CMKP lub/i Centrum Egzaminów Medycznych - CEM lub/i Ministerstwo Zdrowia) oraz przez Komitet Edukacji PTU (KE PTU). Zapewne w przyszłości Narodowy Fundusz Zdrowia, "uszczelniając" kanały wydatkowania środków przeznaczonych na finansowanie ochrony zdrowia, zwiększy wymagania dotyczące umiejętności lekarzy wykonujących różne "procedury" i zacznie kontraktować "usługi medyczne" jedynie z tymi jednostkami, w których pracują lekarze dysponujący oficjalnymi dowodami, świadczącymi o opanowaniu przez nich umiejętności dotyczących określonych "obszarów" w poszczególnych dziedzinach klinicznych. Dlatego dążenie do ustanowienia umiejętności "laparoskopia urologiczna" wydaje się uzasadnione.

Koncepcja programu nauczania laparoskopii urologicznej

Przed opracowaniem przez KE PTU i ostatecznym zatwierdzeniem przez CMKP ujednoliconego programu nauczania uro-lap w Polsce należy przyjrzeć się doświadczeniom zdobytym przez "urologów laparoskopowych" w innych krajach oraz przejrzeć programy nauczania realizowane w najlepszych ośrodkach uro-lap. Nie ma wątpliwości, że nauczanie uro-lap trzeba prowadzić wielśtapowo, z uwzględnieniem kilku modułów dydaktycznych, których systematyczne "zaliczenie" przez uczących się, zakończone przyznaniem certyfikatu, da pewność, że "dyplomowany urolog laparoskopowy" jest w stanie samodzielnie i bezpiecznie wykonywać LU-S i REU-S. Analiza doświadczeń zdobytych w ośrodkach uro-lap, w których prowadzi się dydaktykę, wskawskazuje, że program edukacyjny, realizowany przez instruktorów oraz przez doświadczonych urologów laparoskopowych, powinien zawierać następujące elementy:

1. Reakcja ogólnoustrojowa chorego poddanego LU-S lub REU-S ("fizjologia laparoskopowa").
2. Podstawy uro-lap (wskazania, przeciwwskazania, ryzyko powikłań oraz teoretyczne podstawy ich rozpoznawania i leczenia, urządzenia i sprzęt do LU-S i REU-S ze szczegółami dotyczącymi obsługi i konserwacji oraz identyfikowania przyczyn usterek, prezentacja wideo technik LU-S i REU-S z krytycznym ich omówieniem).
3. Opanowanie umiejętności wykonywania podstawowych czynności uro-lap (operowanie teleskopem i kleszczykami, cięcie, szycie, wiązanie szwów, klipsy hemostatyczne, szwy metalowe) w warunkach laboratorium z użyciem prostych urządzeń do treningu (tzw. trenażery pudełkowe
   - box trainers, trenażery imitujące wnętrze miednicy
   - pelvi trainers z teleskopem i narzędziami).
4. Opanowanie umiejętności wykonywania bardziej zaawansowanych czynności uro-lap z wykorzystaniem odpowiednio przygotowanych, zdewitalizowanych tkanek i narządów zwierząt (preparowanie, cięcie, szycie, wykonywanie zespoleń) w warunkach laboratorium.
5. Operowanie znieczulonych zwierząt żywych w warunkach zakładu weterynarii.
6. Asysta do LU-S i REU-S, wykonywanych przez doświadczonych urologów laparoskopowych w warunkach klinicznych w ramach stażu w ośrodku wyspecjalizowanym w uro-lap.
7. Wykonywanie LU-S i REU-S w asyście doświadczonego urologa laparoskopowego w warunkach klinicznych w ramach stażu w ośrodku wyspecjalizowanym w uro-lap.
8. Samodzielne wykonanie LU-S i REU-S pod nadzorem doświadczonego urologa laparoskopowego w ośrodku wyspecjalizowanym w uro-lap lub w ośrodku uczącego się, jeśli ten ośrodek spełnia kryteria ośrodka wyspecjalizowanego.
9. Zaliczenie całego programu dydaktycznego w formie krótkiego testu oraz na podstawie krytycznej oceny postępów poczynionych przez adepta uro-lap (warunkiem dokonania rzetelnej i wiarygodnej oceny jest stałe, "wystandaryzowane" monitorowanie przebiegu szkolenia) przez szefa lub kolegium szkolenia, zakończone przyznaniem certyfikatu.

Uzasadnieniem dla przedstawionego przez nas poglądu na "zinstytucjonalizowane" i zaprogramowane kształcenie w uro-lap jest stwierdzenie, że model tradycyjnego nauczania "klasycznej" chirurgii, który polegał na obserwowaniu i stopniowym wdrażaniu poszczególnych elementów operacji pod nadzorem doświadczonego chirurga, nie znalazł zastosowania we wdrażaniu nowej technologii laparoskopowej, której należy nauczać w bardziej usystematyzowany sposób [26]. Według niektórych autorów, nauczanie chirurgii laparoskopowej jest bardziej wymagające i trudniejsze niż nauczanie chirurgii "otwartej" [27]. Badania ostatnich lat wykazały, że istnieją możliwości sprawnego "pokonania" krzywej nauki poza rzeczywistością bloku operacyjnego i uzyskania dzięki nim pełnej sprawności warunkującej rozpoczęcie wykonywania samodzielnie operacji laparoskopowych.

Nauczanie urologii laparoskopowej poza blokiem operacyjnym

Jedną z prób nauczania podstawowych umiejętności laparoskopowych było zorganizowanie trwających 2-3 dni kursów, podczas których wykłady dotyczące zasad chirurgii laparoskopowej (chir-lap) łączono z ćwiczeniami z wykorzystaniem urządzeń treningowych. Uczestnicy mieli możliwość nauki początkowo podstawowych, a później także bardziej złożonych czynności w warunkach imitujących warunki rzeczywiste, występujące podczas operacji [28]. Niektóre operacje wykonywano u nieżywych zwierząt bądź u zwierząt odpowiednio znieczulonych [29]. Udział w kursach nie miał na celu certyfikowania nabytych umiejętności, które stanowiłoby warunek umożliwiający rozpoczęcie wykonywania operacji u ludzi. Pozwalał on na swobodne wykonywanie ćwiczeń i doskonalenie przez uczącego się umiejętności bez emocji, jakie towarzyszą pracy w bloku operacyjnym.

Obecnie dostępnych jest wiele kursów prowadzonych w opisany sposób w wielu krajach. Podczas niektórych z nich wykorzystywane są proste urządzenia treningowe:

1. symulatory mechaniczne (box trainers, pelvi trainers), krytykowane za brak wystarczającego odwzorowania "rzeczywistości laparoskopowej" oraz trudności w dokonaniu obiektywnych ocen postępów czynionych przez uczących się.
2. Symulatory wirtualne (virtual reality systems), naśladujące warunki anatomiczne wnętrza jamy brzusznej, dzięki obrazom wytwarzanym w technice cyfrowej, reagującym na manewry imitowanych, widocznych na ekranie komputera, narzędzi laparoskopowych.

Symulatory wykorzystuje się z powodzeniem od wielu lat do ćwiczeń pilotów i nauki pilotażu w warunkach wirtualnych. Jest możliwe, że nauczanie chir-lap stanowić będzie ich kolejne zastosowanie. Ostatecznie celami ich użycia są:

1. Zmniejszenie prawdopodobieństwa popełniania błędów przez uczącego się.
2. Poprawa bezpieczeństwa chorego.
3. Skrócenie czasu trwania operacji przeprowadzanych później w warunkach klinicznych.

Symulatory laparoskopowe

Symulatory mechaniczne
Symulatory mechaniczne (model-based simulators) są powszechnie określane nazwą pelvi trainers, box trainers. Ich konstrukcja jest prosta i nie wymaga korzystania z urządzeń elektrycznych (np. elektrokoagulacji, cięcia z użyciem prądu diatermicznego, systemów zapewniających hemostazę - np. Ligasure), ale pozwala jedynie na naukę wykonywania prostych czynności chirurgicznych oraz ćwiczeń maj ących na celu naukę kilku następujących po sobie etapów chir-lap w warunkach imitujących przebieg operacji rzeczywistej, np. model wykonywania zespolenia pęcherzowo-cewkowego z użyciem skóry kurczaka (ryc. 1) [30]. Uczący się nabywa umiejętności ujmowania tkanek kleszczykami, cięcia, szycia i wiązania oraz ostatecznie wytwarzania zespolenia.

Rycina 1	Model nauczania wykonywania zespolenia pęcherzowo-cewkowego

Symulatory mechaniczne umożliwiają odpowiednie manipulowanie elementami (kulki, grzybki, pręciki, kółka, pinezki, spinacze, igły) oraz przesuwanie, rozcinanie i zszywanie fragmentów tkanek zwierzęcych. Niektóre symulatory wyposażone są dodatkowo w uchwyt utrzymujący kamerę (ryc. 2).

Rycina 2	Symulatory mechaniczne: po lewej - symulator bez toru wizyjnego, umożliwiający wykonywanie ćwiczeń obserwowanych bezpośrednio; po prawej - symulator wyposażony w tor wizyjny, pozwalający na wykonywanie ćwiczeń pod kontrolą obrazu na monitorze tv

Niemniej, do ćwiczeń niezbędny jest osprzęt, tzn.źródło światła, kamera i prawdziwe narzędzia laparoskopowe. Rzeczywistość kreowana przez symulatory mechaniczne znacznie odbiega od faktycznej i obiektywna ocena nabytych dzięki nim umiejętności jest niezwykle trudna. Jednak symulatory te mają wiele zalet: łatwo je obsługiwać, są trwałe i tanie oraz umożliwiają posługiwanie się narzędziami wykorzystywanymi w praktyce klinicznej.

Sposobem, który zwiększa znaczenie symulatorów mechanicznych w nauczaniu uro-lap, jest wykorzystanie tkanek zwierzęcych zamiast materiałów sztucznych. Jednym z nich jest użycie osobnych fragmentów przewodu pokarmowego kurczaka: przełyk i odcięty od niego żołądek służą jako model do nauki wykonywania zespolenia pęcherzowo- cewkowego [31]. Niewielkie rozmiary zwierzęcia dobrze oddają warunki charakterystyczne dla miednicy mniejszej.

W ostatnich latach wypracowano model symulacji mechanicznej, pozwalający na "operowanie" narządów zwierzęcych perfundowanych pulsacyjnie (POP - pulsate organ perfusion). Płyn wykorzystywany do perfuzji ma kolor krwi, zaś tkanki zwierzęce przypominają tkanki ludzkie. Dzięki temu można uzyskać efekt imitujący krwawienie w polu operacyjnym i uczyć dokonywania hemostazy.

Symulatory wirtualne w chirurgii laparoskopowej

Termin "virtual reality systems" (systemy tworzące rzeczywistość pozorn ą) odnosi się do komputerowego odwzorowania rzeczywistości wnętrza jamy brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej i manipulowania w nim narzędziami mającymi autentyczne uchwyty na zewnątrz oraz komputerowo odwzorowane części robocze. Rękojeści narzędzi są tak sprzężone z operacyjną rzeczywistością pozorną, że naśladują opór stawiany przez tkanki częściom roboczym i tym samym manipulowanie tymi narzędziami w symulatorze przypomina do złudzenia manipulowanie w warunkach rzeczywistych. W ten sposób można trenować poszczególne etapy operacji [32].

Jednym z powszechnie stosowanych symulatorów tego rodzaju jest szwedzki MIST-VR® (The Minimally Invasive Surgical Trainer - Virtual Reality, Mennice, Szwecja). Składa się on z dwóch typowych narzędzi laparoskopowych umiejscowionych na platformie wraz z czujnikami rejestrującymi zmianę ich położenia (ryc. 3) [33]. Są one połączone z komputerem, który po analizie sygnału odwzorowuje wirtualną rzeczywistość. Ćwiczenia polegają na chwytaniu pojawiaj ących się na ekranie przedmiotów i manipulowaniu nimi (ryc. 4). Program umożliwia dodatkowo analizę czasu trwania manipulacji, popełnianych błędów i ekonomii wykonywanych ruchów.

Rycina 3	Symulator MIST-VR&teg; (The Minimally Invasive Surgical Trainer - Virtual Reality)

Rycina 4	Przykład ćwiczeń z wykorzystaniem symulatora MIST-VR®

Inny symulator, LapSim® (Laparoscopy Simulator, Surgical Science, Szwecja), odwzorowuje bardziej złożone elementy operacji laparoskopowych, czyniąc je w większym stopniu podobnymi do rzeczywistych. Zastosowane struktury zachowują się podobnie do prawdziwych narządów, to znaczy ulegają deformacji lub krwawią podczas ich preparowania (ryc. 5) [34].

Rycina 5	Przykład ćwiczeń z wykorzystaniem symulatora LapSim®

W ostatnich latach pojawiło się wiele symulatorów, które z coraz większą dokładnością odwzorowują rzeczywistość laparoskopową. Są jednak kosztowne. Niezależnie od sposobu animacji, symulatory obydwu rodzajów krytykowane są za brak wiarygodnego odzwierciedlenia właściwości tkanek ludzkich. Niedawno stworzono nową, nadzwyczaj interesującą i, wydaje się, przydatną formę nauczania za pośrednictwem internetu [35].

Do dokonywania analizy zręczności chirurga laparoskopowego wykorzystuje się systemy komputerowe. Najbardziej znane z nich są ICSAD (The Imperial College Surgical Assessment Device) (ryc. 6) i ADEPT (The Advanced DundeeEndoscopic Psychomotor Tester).

Rycina 6	ICSAD - The Imperial College Surgical Assessment Device: a. komputer analizujący ułożenie dłoni operującego na rekojeściach narzędzi

Rycina 7	ICSAD - The Imperial College Surgical Assessment Device: b. czujniki umocowane na dłoniach operującego, połączone z analizatorem komputerowym

Brytyjski program szkolenia laparoskopowego

Wyrazem potrzeby nauczania chirurgii laparoskopowej jest opracowanie w Wielkiej Brytanii programu, który obejmuje następujące etapy [36]:

1. Udział w kursie z wykładami dotyczącymi podstaw chir-lap.
2. Ćwiczenia z wykorzystaniem symulatorów.
3. Ćwiczenia z udziałem zwierząt.
4. Staż w ośrodku uznanym za referencyjny w odniesieniu do chir-lap, podczas którego szkolony:
• obserwuje operacje laparoskopowe wykonywane przez nauczyciela wyznaczonego dla szkolonego;
• wykonuje operacje laparoskopowe z pomocą dłoni (hand-assisted), a następnie klasycznie przy udziale tego samego nauczyciela,.
5. Rozpoczęcie samodzielnego wykonywania operacji pod nadzorem tego samego nauczyciela w ośrodku macierzystym szkolonego.
6. Samodzielne wykonywanie operacji bez nadzoru.

Analiza przytoczonego programu wykazuje, że szkolony wykorzystuje umiejętności nabyte w warunkach laboratorium chir-lap początkowo do asystowania nauczycielowi, następnie do operowania przy jego asyście w ośrodku nauczyciela, później do operowania we własnym ośrodku pod okiem nauczyciela i wreszcie do samodzielnego operowania. W publikacji przedstawiającej brytyjski program nauczania chir-lap nie podano zakresu ćwiczeń ani nie określono liczby oraz rodzajów operacji wykonywanych w ramach stażu, a następnie w ośrodku macierzystym szkolonego. Ponadto program stanowi, że szkolenie w warunkach klinicznych odbywa się pod nadzorem jednego nauczyciela. Wydaje się, że przeniesienie tej zasady do warunków panujących w Polsce byłoby niezwykle trudne. Właściwie trzeba by utworzyć zespół nauczycieli "przypisanych" do poszczególnych szkolonych, przy czym nauczyciel musiałby wykonywać pracę edukacyjną jeżdżąc do ośrodków, w których pracują osoby przez niego szkolone.

Komentarz: "nadspecjalizacja" - umiejętność medyczna

W Europie od dawna toczy się dyskusja na temat wydzielenia w urologii szczególnych obszarów tej specjalności i nadania im statusu "superspecjalizacji". Wśród nich wymienia się takie, jak: (I) urologia minimalnie inwazyjna, (II) andrologia (urologiczna), (III) uro-ginekologia i urologia czynnościowa, (IV) uro-onkologia oraz (V) urologia dziecięca. European Association of Urology (EAU) na początku lat 90. XX wieku prezentowało opinię, że wprawdzie w urologii można wyodrębnić kilka kierunków, których uprawianie wymaga szczególnej ich znajomości, jednak nie należy dążyć do dzielenia urologii [37]. Później EAU, potwierdzając pierwotną koncepcję i podkreślając, że wydzielenie "subspecjalności" może zrodzić konflikt w obrębie urologii, dobitniej wyraziło ideę uprawiania poszczególnych obszarów urologii przez urologów wyspecjalizowanych w nich, tworzących tzw. grupy robocze (working groups) współpracujące ze sobą w ramach jednej instytucji [38]. Dopiero ostatnio przedstawiono stanowisko świadczące, że wobec rozwoju urologii i wprowadzania do niej nowych, zróżnicowanych technologii medycznych, wydzielenie "podspecjalności" (subspecialty) lub "nadspecjalności" (super-specialty) w naszej dyscyplinie jest uzasadnione, jednak bez naruszania podstaw kształcenia adeptów, które zapewniają wszechstronne ich wyszkolenie w tej dziedzinie [39]. W opracowaniu poświęconym temu zagadnieniu podkreślono, że przyjęcie koncepcji specjalności szczegółowych jest indywidualną decyzją narodowych towarzystw urologicznych, podejmowaną z uwzględnieniem regulacji prawnych obowiązujących w poszczególnych krajach europejskich. Trzeba nadmienić, że Międzynarodowa Unia Lekarzy Specjalistów (UEMS - Union Européenne des Médecins Spécialistes), ciało tworzące przepisy, które określają sposoby działania specjalistycznej ochrony zdrowia w Unii Europejskiej, do którego należy European Board of Urology (EBU), dotychczas nie sformułowało dokumentu, który potwierdzałby potrzebę tworzenia "superspecjalizacji" i określał kwalifikacje niezbędne do uzyskania przez urologa oficjalnego potwierdzenia (certyfikatu) stanowiącego, że jest on "superspecjalistą".

W Polsce również obserwujemy dążenie niektórych środowisk do tworzenia nadspecjalności. Nie należy tego terminu mylić z prawnie uregulowanym podziałem specjalności klinicznych na podstawowe i szczegółowe. Do specjalności podstawowych zalicza się w naszym kraju między innymi urologię, a także urologię dziecięcą utworzoną przed niespełna 3 laty, natomiast specjalnością szczegółową jest np. ultrasonografia urologiczna (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 20.10.2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów) - przy czym specjalność szczegółową zdobywa się po uzyskaniu tytułu specjalisty w odpowiedniej specjalności podstawowej. Z kolei koncepcja utworzenia nowej specjalności szczegółowej - uro-ginekologii jest bliska części przedstawicieli środowiska ginekologicznego i niewielkiej - jak dotychczas - liczbie urologów.

Zupełnie odmienną jakością jest umiejętność, którą można by uzyskać w ramach specjalności podstawowej. Projekt przepisów reguluj ących możliwości stworzenia umiejętności istnieje od kilku lat. Jednak duże różnice zdań i różne projekty modelu kształcenia w zakresie umiejętności sprawiły, że przepisy te do tej pory nie powstały. Niemniej już teraz wiadomo, że prawdopodobnie w najbliższej przysz łości dojdzie do uchwalenia nowego rozporządzenia regulującego sprawę umiejętności.

Laparoskopii urologicznej nie można przypisać statusu nad- lub podspecjalności, ponieważ uro-lap obejmuje zbyt wąski zakres urologii. Spełnia ona natomiast wszelkie kryteria pozwalające uznać ją za umiejętność, bo jest nią w istocie. Już teraz istnieje zatem potrzeba przygotowania dla niej programu edukacyjnego.

Należy podkreślić, że piśmiennictwo dotyczące szkolenia w operacjach laparoskopowych w znikomym stopniu odnosi się do uro-lap. Niemniej, po jego przestudiowaniu można mieć wrażenie, że ramowy program szkolenia w uro-lap w naszym kraju, zaproponowany w pierwszej części tego opracowania, najpewniej spełnia podstawowe założenia edukacji praktycznej w tej dziedzinie oraz zapewnia możliwość wyszkolenia "urologa laparoskopowego". Trzeba jednak zaznaczyć, że każdy szkolony musi doskonalić umiejętności manualne we własnym zakresie, podczas pracy w oddziale, w którym jest zatrudniony, planując zajęcia tak, aby codziennie przeznaczyć na trening co najmniej jedną godzinę. Do ćwiczeń niezbędny jest bardzo prosty trenażer pudełkowy, nawet bez teleskopu (ryc. 8). Skonstruowanie takiego urzą- dzenia jest bardzo łatwe - można go wykonać samemu. Do ćwiczeń można wykorzystać zużyte narzędzia poddane renowacji. Głównym wszak warunkiem powodzenia całego procesu szkolenia jest silna motywacja wewnętrzna adepta. Bez niej użycie nawet najbardziej wymyślnych urządzeń trenujących pozostanie tylko zabawą w uro-lap i przyniesie stratę czasu adeptowi oraz zmarnowanie wysiłku instruktorów i nauczycieli.

Rycina 8	Prosty trenażer pudełkowy konstrukcji rodzimej firmy Pol-Med

Zaproponowany program nauczania urol-lap w warunkach rodzimych jest wynikiem dążenia do stworzenia urologom zainteresowanym urol-lap możliwości harmonijnego i skutecznego nauczenia techniki LU-S i REU-S. Warunki do realizacji tego programu w Polsce nie budzą niepokoju - liczba ośrodków, w których wykonuje się urol-lap w pełnym zakresie jest wystarczająca (ryc. 9), a liczba znakomitych "urologów laparoskopowych" z pewnością przewyższa 20.

Rycina 9

Rozmieszczenie ośrodków urologicznych w Polsce. Kolor czerwony oznacza ośrodki dysponujące dużym doświadczeniem, kolor żółty - ośrodki, w których laparoskopię urologiczną wykonuje się w ograniczonym zakresie. Według P. Jarzemskiego [Jarzemski P. Laparoskopowa radykalna nefrektomia - aktualny stan w Polsce. 36. Kongres PTU, Sesja problemowa: Laparoskopia w urologii, Poznań 2006], sporządzone na podstawie danych konsultanta krajowego w dziedzinie urologii

Program przeznaczony jest dla specjalistów urologów, zwłaszcza młodszego pokolenia. Jego zrealizowanie będzie wymagało znacznych nak ładów finansowych. Znalezienie odpowiednich funduszów jest kolejnym zadaniem PTU. Niemniej, pewien wkład finansowy ze strony szkolonych będzie konieczny, choćby dlatego, aby uniknąć kosztownego szkolenia osób, które miałyby zrezygnować ze szkolenia przed jego ukończeniem. Obecnie przewidujemy, że wspomniany wkład finansowy będzie ograniczony jedynie do wpłacenia wadium przed rozpoczęciem szkolenia, które zostanie zwrócone szkolonemu po odbyciu przezeń całego programu nauczania i uzyskaniu certyfikatu. Trudno przy tym zapomnieć zaskakujące dane, świadczące, że aż 46% osób, które odbyły program szkolenia w chir-lap, nie zastosowało nabytych umiejętności w ich praktyce klinicznej lub wykorzystało je w stopniu znikomym, natomiast jedynie 8% przyznało, że zabiegi laparoskopowe stanowią więcej niż 10% operacji przez nich wykonywanych [41].

Piśmiennictwo:

1. Kelling G: Die tamponade der bauchhöhle mit luft zur stillung lebensgefährlicher intestinalblutungen. Munch Med Wochenschr 1901; 48: 1535-1538.
2. Jacobaeus HC: über die möglichkeit die zystoskopie bei untersuchung seröser höhlen anzuwenden. Munch Med Wochenschr 1910; 57: 2090-2092.
3. Bernheim BM: Organoscopy: Cystoscopy of the abdominal cavity. Ann Surg 1911; 53: 764-767.
4. Jabłonkowski Z: Rys historyczny laparoskopii urologicznej. W Chirurgia laparoskopowa w Urologii. Red. Miękoś E; FAST ŁÓDŹ 1997: 9-14.
5. Moll F, Pier A: Entwicklung von Endoskopie- und minimal invasiven Instrumenten. W: Minimal Invasive Chirurgie. Red. Pier A, Schippers E; Stuttgart: Thieme, 1995.
6. Gaskin TA, Ische JH, Matthews JL, Winchester SB, Smith RJ: Laparoscopy and the general surgeon. Surg Clin North Am 1991; 71: 1085-1097.
7. Veress J: Neues Instrument Zur Ausfuhrung von brustoder Bachpunktionen und Pneumothoraybehundlung. Deutsch Med Wochenschr 1938; 64: 1480-1481.
8. Palmer R: Technique et instrumentation de la coelioscopie gynecologique. Gynecol Obstet (Paris) 1947; 46: 420-431.
9. Guiot G, Rougerie J, Fourestier M, Fournier A, Comoy C, Vulmiere J, Groux R: Une nouvelle technique endoscopique?explorations endoscopiques intracraniennes. Presse Med 1963; 71: 1225-1228.
10. Binder J, Brautigam R, Jonas D, Bentas W: Robotic surgery in urology: fact or fantasy? BJU Int 2004; 94: 1183-1187.
11. Kim HI, Schulman P: The PAKY, HERMES, AESOP, ZEUS, an da Vinci robotic systems. Urol Clin North Am 2004; 31: 659-669.
12. Kim HI, Schulman P: The PAKY, HERMES, AESOP, ZEUS, an da Vinci robotic systems. Urol Clin North Am 2004; 31: 659-669.
13. Rassweiler J, Binder J, Frede T: Robotic and telesurgery: will they change our future? Curr Opin Urol 2001; 11: 309-320.
14. Spaner SJ, Warnock GL: A brief history of endoscopy, laparoscopy, and laparoscopic surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1997; 7: 369-373.
15. Gershman A, Daykhovsky L, Chandra M, Danoff D, Grundfest WS: Laparoscopic pelvic lymphadenectomy. J Laparoendosc Surg 1990; 1: 63-68.
16. Schuessler WW, Vancaillie TG, Reich H, Griffith DP: Transperitoneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J Urol 1991; 145: 988-991.
17. Aaberg RA, Vancaillie TG, Schuessler WW: Laparoscopic varicocele ligation: a new technique. Fertil Steril 1991; 56: 776-777.
18. Winfield HN, Donovan JF: Laparoscopic varicocelectomy. Semin Urol 1992; 10: 152-60.
19. Albala DM, Schuessler WW, Vancaillie TG: Laparoscopic bladder suspension for the treatment of stress incontinence. Semin Urol 1992; 10: 222-226.
20. Ancona E, Rigotti P, Zaninotto G, Comandella MG, Morpurgo E, Costantini M: Treatment of lymphocele following renal transplantation by laparoscopic surgery. Int Surgery 1991; 76: 261-263.
21. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ i inni: Laparoscpic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: 278-282.
22. Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR: Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology 1997; 50: 854-857.
23. Bemelman WA, van Doorn RC, de Wit LT, Kox C, Surachno J, Busch OR, Gouma DJ: Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy. Ascending the learning curve. Surg Endosc 2001; 15: 442-444.
24. Zupancic M, Kramer F, Korsic L, Krstnoski Z, Vodopija N: Laparoskopowe wycięcie radykalne pęcherza moczowego - technika operacji. Przegl Urol 2006; 35: 35-38.
25. Rodriguez A, Pow-Sang JM: Laparoscopic surgery in urologic oncology. Cancer Control 2006; 13: 169-178.
26. Krummel TM: Surgical simulation and virtual reality: the coming revolution. Ann Surg 1998; 228: 635-637.
27. Subramonian K, DeSylvaa S, Bishaib P, Thompson P, Muira G: Acquiring Surgical Skills: AComparative Study of Open versus Laparoscopic Surgery. Eur Urol 2004; 45: 346-351.
28. Derossis AM, Fried GM, Abrahamowicz M, Sigman HH, Barkun JS, Meakins JL: Development of a model for training and evaluation of laparoscopic skills. Am J Surg 1998; 175: 482-487.
29. Clayden GS: Teaching laparoscopic surgery. Preliminary training on animals is essential. BMJ 1994; 309: 342.
30. Katz R, Nadu A, Olsson LE i inni: A simplified 5-step model for training laparoscopic urethrovesical anastomosis. J Urol 2003; 169: 2041-2044.
31. Sanchez C, Kibanov V: Chicken as the experimental model for practicing of theurethra-vesical anastomosis during laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol Suppl 2004; 3: 85.
32. Coleman J, Nduka CC, Darzi A: Virtual reality and laparoscopic surgery. Br J Surg 1994; 81: 1709-1711.
33. Wilson MS, Middlebrook A, Sutton C, Stone R, McCloy RF: MIST VR: a virtual reality trainer for laparoscopic surgery assesses performance. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79: 403-404.
34. Larsson A: An open and ?exible framework for computer aided surgical training. Stud Health Technol Inform 2001; 81: 263-265.
35. Chapple Ch, Vega J. On-line surgical simulators provide ?hand-on? expertise. Eur Urol Today 2006; 18 (4): 9-11.
36. Rane A: A training module for laparoscopic urology. JSLS 2005; 9: 460-462.
37. Borówka A.: Working groups versus subspecialization. How not to empty urology of contents?. EAU Strategy & Planning Office. EAU-EFU Symposium, Bruksela, 1997.
38. Vela Navarrete R, Andersen JT, Borówka A i inni: The future of urology in Europe. An overview from the European Association of Urology. Eur. Urol. 2001; 39: 361-368.
39. Debruyne FMJ. Subspecialty certification in urology: a European perspective. Nature Clin Prac Urol 2006; 3: 625.
40. Jarzemski P. Laparoskopowa radykalna nefrektomia - aktualny stan w Polsce. XXXVI Kongres PTU; Sesja problemowa: „Laparoskopia w Urologii”, Poznań 2006.
41. Colegrove PM, Winfield HN, Donovan JF i inni: Laparoscopic practice patterns among North American urologists 5 years after formal training. J Urol 1999; 161: 881-886.