Czuję się spełniony zawodowo

Fotografia 1

Panie Profesorze, podobno miał Pan być urologiem? Czy to prawda?

Tak, to prawda, wynikało to z moich powiązań rodzinnych. Mianowicie, nieżyjący już docent Józef Dackiewicz, który był moim teściem, zaprosił mnie na oddział urologiczny Szpitala Wolskiego w Warszawie. Poznałem docenta Dackiewicza będąc na czwartym roku medycyny i jeszcze jako student chodziłem na ten oddział, gdzie obserwowałem i poznawałem rzemiosło urologiczne. Oczywiście to nie była ta sama urologia, która jest dzisiaj, w wielu częściach to już historyczna urologia, ale bardzo podobała mi się ta dziedzina medycyny. Zaraz po ukończeniu studiów zacząłem dyżurować na tym oddziale urologicznym i trwało to przez 13 lat; nawet jak byłem już doktorem habilitowanym, miałem dyżury. Pracowałem z docentem Dackiewiczem, później z nieżyjącym już profesorem Mirosławem Kazoniem, który był nie tylko wspaniałym urologiem, ale ciepłym, wspaniałym człowiekiem, erudytą i znawcą historii okresu naszych powstań narodowych. Z nim prowadziłem niezapomniane dla mnie dyskusje dotyczące najnowszych opracowań historycznych. Później miałem przyjemność pracować z panem profesorem Andrzejem Musierowiczem, człowiekiem pełnym ekspresji, typowym kresowiakiem, z którym nie zgadzaliśmy się w podejściu do wielu spraw, także oddziałowych, ale bardzo sobie cenię tę znajomość.
Na oddziale urologicznym Szpitala Wolskiego nauczyłem się rzemiosła medycznego i pracowałem do zamknięcia tego oddziału. Tam praktycznie powstała moja praca doktorska i habilitacyjna.

Jednak nie były to prace z urologii?

Urologiem jestem tylko z sympatii, nie mam specjalizacji. Za namową docenta Dackiewicza zająłem się diagnostyką obrazową i po jego śmierci czułem, że w tej dziedzinie jest moje miejsce. Jestem fotografem medycznym tego, co jest w środku człowieka - mówię tak czasami przekornie, ale oddaje to istotę rzeczy. Tak mi się układało w życiu, że pracowałem w miejscach, gdzie była - jak na tamte czasy - znakomita aparatura, w związku z tym wiele mogliśmy zaoferować innym szpitalom i klinikom w zakresie możliwości diagnostycznych. Stąd moje związki z urologią, ośrodkami warszawskimi i nie tylko.

Co było tematem Pana pracy doktorskiej?

Badania izotopowe nerek. To było z namowy i zachęty docenta Dackiewicza. W szpitalu miejskim bardzo trudno było zrobić doktorat, patrzyłem jak on robił habilitację. Była wówczas możliwość stypendium doktoranckiego z zakresu izotopów, nerek i układu moczowego. Związku z urologią na pewno nie żałuję, to były bardzo piękne, moje "praktyczne" lekarskie lata diagnostyki obrazowej. Mogę powiedzieć, że zawodowo, po 32 latach mojej pracy, czuję się spełniony.

Panie Profesorze, ilu członków liczy obecnie Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne?

Ta liczba się zmienia. Gdy 14 lat temu, w 1990 roku, powstało PTU - z przekształcenia się Sekcji Ultradźwiękowej przy Polskim Lekarskim Towarzystwie Radiologicznym - liczyło 3500 członków. Natomiast, jak to bywa w organizacjach masowych w Polsce, część członków to były tzw. martwe dusze, które nie poczuwały się do przynależności chociażby w podstawowym zakresie, jakim jest płacenie składek. Dlatego - korzystając z możliwości statutowych - podziękowaliśmy części kolegom. Obecnie Polskie owarzystwo Ultrasonograficzne liczy 2200 członków. Ta liczba zapewne będzie malała, bo jestem coraz bardziej przekonany, że medyczne towarzystwa naukowe wcale nie muszą być organizacjami masowymi, ale powinny być organizacjami prężnymi, narzucającymi pewne standardy i zachowania.

Znalazłam dane z 1999 roku, według których lekarzy wykonujących badania ultrasonograficzne było 8000.

Ta liczba to były dane szacunkowe naszego owarzystwa, kiedy występowaliśmy o uznanie ultrasonografii za umiejętność medyczną. W dalszym ciągu jest tak, że w Polsce około 8000 lekarzy codziennie ma praktyczny kontakt z aparatem ultrasonograficznym, oczywiście w różnym wymiarze - jednego, dwóch czy kilkunastu badań. Nie ma obecnie specjalności klinicznej, która nie stosuje tej metody w celach diagnostycznych do monitorowania zabiegów leczniczych. Ta liczba nie dotyczy faktycznych członków owarzystwa.

Kto powinien wykonywać badania usg w urologii: urolog czy ultrasonografista?

To ważne pytanie. Odpowiedź jest jedna: we wszystkich zastosowaniach usg ten, kto potrafi to dobrze robić, czyli osoba profesjonalna, z odpowiednim doświadczeniem i wiedzą. Jednak każda specjalność ma pewną swoją odrębność. Dla mnie nie ulega wątpliwości, że jeżeli urolog nauczy się badania przezodbytniczego gruczołu krokowego, to on najlepiej zinterpretuje badanie usg w tym zakresie. Podobnie, nikt nie zrobi lepiej badania usg płodu niż położnik, który o tym płodzie wszystko wie. Tu będzie przypisywanie badań usg do określonych specjalności medycznych. Natomiast nie można zabronić wykonywania badań usg np. nerek czy układu moczowego przez lekarzy nie będących urologami.

Jakiej specjalności lekarzy jest najwięcej w Polskim Towarzystwie Ultrasonograficznym? Ilu jest urologów?

Wszystkich specjalności jest 20, każda z nich wnosi określony koloryt. Lekarzy urologów jest u nas około 80. Ultrasonografia długo wchodziła do polskiej urologii. Na początku głównie w zakresie guzów nerek, później kamicy nerek. Dyskutowaliśmy między sobą i tłumaczyliśmy, że badanie usg jest znakomite, natomiast nie jest badaniem ostatecznym. Później pojawiły się inne metody: tomografia komputerowa, spiralna tomografia, rezonans magnetyczny, które w wielu częściach układu moczowego czy diagnostyk i nerek miały wyższość. Klasycznym przykładem jest to, że badanie usg często wpada na trop tego, iż możemy mieć podejrzenie guza nerek, natomiast badaniem odniesienia, według standardu, jest spiralna tomografia komputerowa. Od czasu, kiedy mamy głowice wysokoczęstotliwościowe diagnozujemy narządy moszny i na końcu - głowica doodbytnicza okazała się dłuższa niż palec urologa w diagnostyce gruczołu krokowego. Z całym szacunkiem chcę podkreślić, że w ostatnich dwóch kadencjach Polskie owarzystwo Urologiczne ogromnie dużo zrobiło dla propagowania badań usg w urologii, precyzyjnego określenia miejsca tych badań w standardach urologicznych, w tym badania przezodbytniczego gruczołu krokowego. W moim przekonaniu ta sytuacja w urologii powinna być podobna do tego, co dzieje się w ginekologii. Badanie głowicą dopochwową jest dalszym etapem klasycznego badania ginekologicznego, podobnie powinno być w urologii: badanie głowicą doodbytniczą powinno być naturalnym przedłużeniem badania palpacyjnego gruczołu krokowego. Lata doświadczeń nauczyły mnie jednak, że niczego w polskiej medycynie nie da się wprowadzić rewolucyjnie, to musi być proces ewolucyjny. Muszą pojawić się takie osoby jak profesor Andrzej Borkowski, jak profesor Andrzej Borówka; nie chcę tu pominąć znakomitych nazwisk w urologii, ale te osoby znam najbliżej. To oni wprowadzili polską urologię do urologii europejskiej. Tylko pozazdrościć, że od 1 maja urolodzy mogą pracować w całej Europie. W innych specjalnościach do tego jest bardzo daleko.

W jakiej specjalności jest największe zapotrzebowanie na szkolenia z zakresu usg?

Tego nie mo żna określić. Podstawowym statutowym zapisem naszego Towarzystwa jest szkolenie. Kiedy powstała specjalność lekarza rodzinnego, stworzyliśmy specjalny program nauczania w tym zakresie. Osobiście uważam, tak jak powiedział w 1983 roku nie żyjący już wielki polski radiolog, profesor Jerzy Wójtowicz z Poznania, że ultrasonografia w przyszłości będzie naturalnym przedłużeniem dziesięciu palców lekarza. Wówczas wywołało to burzę w środowisku, nie tylko radiologów. Ultrasonografia w gabinecie lekarza rodzinnego wiele rzeczy wyjaśnia natychmiast. Nie tylko skraca czas niepokoju pacjenta na początku diagnostyki, ale dalsze badania są już ukierunkowane i w rezultacie ich koszty są mniejsze. Drugim ważnym obecnie kierunkiem naszych szkoleń są narządy położone powierzchownie. Kiedy na początku lat 90. wprowadzono głowice wysokoczęstotliwościowe, które precyzyjnie pokazują zmiany w węzłach chłonnych, tarczycy, sutku piersi, organizujemy bardzo dużo tego typu szkoleń. Niedawno obchodziliśmy 5-lecie tzw. Roztoczańskiej Szkoły Ultrasonograficznej, przez którą przeszło na kursach 6-dniowych 3500 lekarzy różnych specjalności. Jeden kurs w roku mamy dla kolegów urologów. Polskie Towarzystwo Urologiczne objęło patronat nad kursem, który odbył się na przełomie marca i kwietnia.

Fotografia 2

Panie Profesorze, czy nie jest tak, że jeśli zbyt wielu lekarzy zajmuje się ultrasonografią, to więcej wyników badań usg jest błędnych? W 1999 roku ocenił Pan, że 20% z 6 milionów wykonywanych rocznie badań ma błędne wyniki.

Tak szacowaliśmy, że 20–25% badań miała błędne wyniki, a więc badania były nieprzydatne diagnostycznie. Dawna ustawa o zawodzie lekarza pozwalała każdemu, kto ma dyplom i środki finansowe, by robił badania usg. To badanie stało się procedurą masową, niekontrolowaną merytorycznie i dlatego musiało dojść do dramatycznego obniżenia jakości. Obecnie nikogo już na to nie stać, musimy zadbać o profesjonalną ultrasonografię. Od 10 lat prowadzimy rozmowy, by ultrasonografię uznać za umiejętność medyczną, tzn. określić, kto, kiedy, z jaką wiedzą i po jakim sprawdzianie mógłby samodzielnie wykonywać badania usg. W październiku ubiegłego roku opiniowaliśmy rozporządzenie ministra zdrowia do ustawy o zawodzie lekarza z 1997 roku, dotyczące umiejętności medycznych. Dotychczas w tej sprawie nic się nie dzieje, a problem jest duży. Bowiem niewykrycie pewnej grupy chorób podczas badania usg, które jest podstawą do dalszych decyzji terapeutycznych, staje się groźne. W medycynie funkcjonuje takie dyscyplinujące pojęcie jak błąd w sztuce lekarskiej. Ja uwa żam, że błąd diagnostyczny jest błędem w sztuce i liczbę tych błędów trzeba minimalizować. Będzie można to zrobić tylko wtedy, gdy będzie pewne odniesienie prawne, tak jak to jest na całym świecie. Oprócz Polski tylko Albania nie ma uregulowań prawnych w tym zakresie. Nasze Towarzystwo zawsze głośno i wyraźnie podnosiło ten problem. Jako pierwsze medyczne towarzystwo wprowadziliśmy certyfikat, który funkcjonuje już 7 lat. To był dokument, który nobilitował, a później stał się elementem konkurencyjności na ogromnym rynku ultrasonograficznym.

Certyfikat jest odnawialny co pięć lat.

Tak. Zdobywa się go według określonych zasad, głównie poprzez uczestnictwo w sympozjach i szkoleniach, minimum dwóch w ciągu roku. To była inicjatywa oddolna w naszym środowisku, która jest sprawdzianem własnych umiejętności. To jest przerażające w naszej medycynie, że pewne uprawnienia otrzymuje się raz na całe życie. Postęp w medycynie jest tak szybki, iż wiedzę trzeba na bieżąco pogłębiać i weryfikować; nie jest dobrze, jeśli dostaje się coś raz na całe życie. Obowiązkiem lekarza jest ustawiczne kształcenie, taki zawód sobie wybraliśmy.

Jednak certyfikat nie jest uznawany przez Ministerstwo Zdrowia. Znalazłam taki dokument z 2000 roku, wydany przez Ministerstwo Zdrowia, w którym urzędnik resortu twierdzi, że wszystko, co jest poza systemem specjalizacji, nie mo że być uznane.

Takie stworzyliśmy kulawe prawo medyczne, dopiero teraz zaczynamy mówić o umiejętnościach medycznych. Specjalizacja jest ściśle określona, ale oprócz tego są umiejętności takie jak ultrasonografia czy np. Endoskopia, którą wykonują interniści, gastrolodzy, chirurdzy, onkolodzy. Czy można zabronić wykonywania gastroskopii innym lekarzom niż gastrolodzy? Oczywiście nie, trzeba stworzyć kryteria dopuszczania do wykonywania tego badania dobrze, bezpiecznie i rzetelnie. To zawiera się w definicji umiejętności medycznej.

Jaka jest więc rola certyfikatu?

Certyfikat jest sprawą indywidualną i dobrowolną, nie jest obligatoryjny. Zdobywa się go na własne życzenie i ponad 1500 kolegów go posiada. Jednym z warunków uzyskania certyfikatu jest ukończenie podstawowego kursu atestacyjnego, gdzie przez sześć dni podajemy przykłady wszystkich zastosowań badań ultrasonograficznych w medycynie. Jest ogromne zainteresowanie tymi kursami. Gdybyśmy mieli już to rozporządzenie o umiejętnościach, to mielibyśmy mechanizm kontrolowania. W tej chwili, jeśli ktoś źle wykonuje badania usg, jest zupełnie bezkarny.

Z czego wynikają te błędy w diagnozowaniu?

Z ciężkiego i głębokiego nieuctwa! Ultrasonografia stała się polem działalności komercyjnej. A jednocześnie brak jest mechanizmów kontrolnych.

Czy mo żna mówić także o nieodpowiednich aparatach ultrasonograficznych?

Gdy chcieliśmy podnieść poziom badań usg, wprowadziliśmy standardy tych badań. W październiku 1998 roku podczas V Zjazdu PTU ogłosiliśmy standardy kilkudziesięciu badań ultrasonograficznych, określając: jaką aparaturą, o jakim minimalnym wymaganiu technicznym, w jaki sposób badanie powinno być przeprowadzone oraz jaki powinien być jego opis i dokumentacja medyczna. W zeszłym roku ukazało się drugie wydanie tych standardów, bo doszły nowe rodzaje badań i zastosowania diagnostyczne. Udało się "wystandaryzować" diagnostykę ultrasonograficzną i uważam to za swój osobisty sukces. Standardy określają wymagalny i minimalny poziom, poniżej którego nie można zejść wykonując badanie.

Czy badania usg sąna pewno nieszkodliwe?

Tylko w położnictwie, w pierwszym trymestrze ciąży, badania usg nie należy przedłużać, wykonuje się je według ściśle określonych zasad. Kilkunastoletnie szczegółowe badania prowadzone w Skandynawii dowodzą, że są one absolutnie bezpieczne.

Jaka jest rola ultrasonografii dzisiaj? Co ważnego wydarzyło się w tej dziedzinie w ostatnich latach?

Usg jest obecnie najczęściej i najpowszechniej stosowane ze wszystkich badań obrazowych, w których skład wchodzi klasyczna rentgenodiagnostyka,tomografia komputerowa,rezonans magnetyczny i badania z zakresu medycyny nuklearnej. W ostatnich dwóch dekadach dokonał się ogromny postęp w zakresie technologii i jakości obrazu. Obecnie potrafimy bardzo precyzyjnie odwzorowywać morfologię narządów oraz ich unaczynienie. Zaletą jest relatywnie niski koszt aparatów ultrasonograficznych w porównaniu z kosztem innych metod obrazowych, pełne bezpieczeństwo, o czym ju żmówiliśmy, i to naturalne przedłużenie dziesięciu palców lekarza. Jednak o zasięgu usg w medycynie jako metody diagnostycznej zdecydowała możliwość bardzo precyzyjnego pokazywania tego, co dzieje się w tkankach, naczyniach krwionośnych i narządach ciała ludzkiego. W ostatnich 10 latach pojawiło się wiele programów użytkowych, których głównym celem była poprawa jakości obrazu. Ogromny postęp dokonał się w diagnostyce dopplerowskiej, w możliwości odwzorowania płynącej krwi w naczyniach krwionośnych, zarówno jakościowo, jak i ilościowo. Podobnie mamy bardzo precyzyjne badania w zakresie echokardiografii, bez których nie istniałaby współczesna kardiologia, bardzo precyzyjne odwzorowania mózgowia u noworodków z niezarośniętym ciemiączkiem, które wyparło tomografię komputerową, diagnostyka naczyń krwionośnych szyi czy kończyn dolnych. To jest miarą tego postępu. W urologii jest to: możliwość dokładnego pokazania głowicą doodbytniczą tego, co dzieje się w gruczole krokowym, możliwość bardzo precyzyjnego nakłucia poprzez monitorowanie obrazem usg, zaś laparoskopowe zabiegi monitoruje się za pomocą ultrasonografii. Urolodzy mogąmieć pełny wgląd w stan morfologiczny układu moczowo-płciowego. Z jednego przyłożenia głowicy wiemy, jak wyglądają nerki, wiemy, czy jest zastój i dlaczego, czy kamień blokuje odpływ w nerce czy w ujściu pęcherzowym moczowodu, możemy wykryć zmiany morfologiczne w miąższu nerki, czy nerka przeszła miąższowe zapalenie, małe guzy nerek, widzimy wszystkie narządy moszny, mamy pełny wgląd w miąższ jąder, najądrzy, powrózki nasienne, widzimy czy gruczoł krokowy uwypukla się do pęcherza moczowego, jaka jest objętość zalegającego moczu po mikcji, aż do bardzo szczegółowej diagnostyki z podziałem na strefy gruczołowe, przy badaniu przezodbytniczym mamy mo żliwość diagnostyki za pomocą kolorowego dopplera. Ogromny postęp dokonał się w diagnostyce niepłodności męskiej, aby wykluczyć mechaniczne przeszkody tej niepłodności.

Przy okazji ostatniej Nagrody Nobla z dziedziny medycyny dużo mówiło się o roli i zastosowaniu w diagnostyce rezonansu magnetycznego. Czy tylko z powodu zbyt dużych kosztów rezonans nigdy nie zastąpi badania usg?

Jest kilka przyczyn. Owszem, cena jest tutaj znacząca, ale nigdy nie będzie rezonansu przenośnego, przewoźnego ,o gabarytach laptopa, tak jak usg. Jest to diagnostyka ciężka, której nie ma potrzeby stosowania masowo. Rola ultrasonografii jest niezagrożona. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny będą stosowane we wszystkich przypadkach, kiedy usg ma swoje określone ograniczenia.

Jakie sąograniczenia usg?

Podstawowe to takie, że jest ogromnie uzależniona od operatora i jego wiedzy. Wszystkie inne metody są wystandaryzowane w sposób absolutny. Wszystko jest wiadome: jaka grubość skanów,j aki czas ekspozycji, jaka dawka kontrastów np. w zakresie urografii, wiadomo jak to wywoływać. Jeżeli badanie wykonuje się według określonej procedury, to nie można go zepsuć, w przeciwieństwie do usg. Niemniej jednak rezonans magnetyczny nigdy nie będzie badaniem masowym. Zaletą usg jest bezpośredni kontakt z pacjentem, możliwość rozmowy.

Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne powstało w 1990 roku z przekształcenia Sekcji Ultradźwiękowej Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego, która powstała na przełomie 1982 i 1983 roku. Polskie Towarzystwo Urologiczne działa od 1949 roku. Czy nigdy nie było problemów ze zbie żnością skrótów – w obu przypadkach PTU?

Nie, nigdy. Zwłaszcza w ostatnich dwóch kadencjach mamy znakomitą współpracę z Polskim Towarzystwem Urologicznym. To ładnie brzmi: PTU i kojarzy się albo z urologami, albo z ultrasonografistami, a urologia i ultrasonografia mają wiele rzeczy wspólnych i przenikających się nawzajem. Poza tym mamy inne logo.

Bardzo dziękuję za rozmowę.