Przegląd Urologiczny 2006/6 (40) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2006/6 (40) > Termiczna przezodbytnicza ablacja...

Termiczna przezodbytnicza ablacja ultradźwiękowa stercza (HIFU) - pierwsze zabiegi w Polsce

Katedra i Klinika Urologii Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu
kierownik katedry: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Wolski

W Klinice Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej Collegium Medicum w Bydgoszczy 27 i 28 czerwca 2006 roku przeprowadzono po raz pierwszy w Polsce zabiegi przezodbytniczej ultradźwiękowej ablacji stercza u 5 chorych na raka stercza. Zastosowanie metody HIFU (high intensity focused ultrasound) w naszej klinice było możliwe dzięki współpracy z firmą EDAP i Kliniką Urologii Uniwersytetu w Regensburgu, przy osobistym zaangażowaniu Zbigniewa Zinkiewicza, dyrektora polskiej firmy MedicoSystem. Aparat Ablatherm został wypożyczony, a zabiegi wykonywał dr Andreas Blama z Niemiec przy udziale technika z Francji.

HIFU jest metodą wprowadzoną ponad 20 lat temu i ciągle udoskonalaną. W 1980 roku urolog dr A. Gelet oraz inżynierowie Blanc i Chapelon z Lyonu wykonali pierwsze niszczenie tkanek za pomocą ultradźwięków u zwierząt doświadczalnych. W 1992 roku Gelet wykonał pierwszy zabieg HIFU u chorego na łagodny rozrost stercza, a w roku następnym u chorego na raka stercza. Dotychczas leczono około 8 tys. chorych na raka stercza w 75 ośrodkach w Europie i na świecie. Największe doświadczenie i najdłuższe obserwacje chorych mają ośrodki w Lyonie, Paryżu, Monachium i Regensburgu (Blama, Gelet, de la Rosette, Thürof, Vallancien).

Rycina 1
Schemat emisji warstwowej fal ultradźwiękowych do stercza
Fotografia 1
Demonstracja głowicy HIFU

Aparat ABLATHERM jest już drugą generacją urządzenia służącego do niszczenia tkanek stercza za pomocą fal ultradźwiękowych generowanych przez głowicę wprowadzoną do odbytnicy. Można z całą pewnością uznać to urządzenie za robota medycznego - w pełni znaczenia tej nazwy, ponieważ cały proces leczenia i dostarczania wiązki promieni ultradźwiękowych odbywa się automatycznie po uprzednim zaprogramowaniu w komputerze. Głowica doodbytnicza emituje jednocześnie fale 3 i 7,5 MHz , które w tym samym czasie dają trójwymiarowy obraz gruczołu krokowego i dostarczają energię podnoszącą temperaturę tkanek stercza do 80-90°C, oszczędzając tkanki otaczające. Wysoka temperatura powoduje martwicę tkanek stercza, w tym również ognisk raka. Obszar podgrzania ma wymiary 18 x 21 x 2 mm, a czas trwania emisji w każdej warstwie wynosi 4,5 sekundy, przy zmianie warstwy co 5 sekund. Cały proces emisji i obrazowania za pomocą fal ultradźwiękowych jest w pełni zintegrowany z jednoczesnym pomiarem temperatury w odbytnicy.

Po wprowadzeniu głowicy do odbytnicy i zaprogramowaniu zabiegu w komputerze dalsze czynności zespołu polegają jedynie na obserwacji monitora aparatu, który reaguje na nieprawidłowości przerwaniem zabiegu. HIFU przeprowadza się u chorego ułożonego na boku, w warunkach znieczulenia ogólnego lub lędźwiowego tak, aby chory nie zmieniał swojej pozycji. Czas trwania zabiegu zależy od objętości stercza i wynosi od 1 do 3 godz. U chorych, u których objętość stercza przekracza 40 cm3, zaleca się wykonanie w tym samym znieczuleniu przezcewkowej elektroresekcji stercza (TURP) w celu zmniejszenia jego objętości i skrócenia utrzymywania cewnika w pęcherzu.

W naszej klinice do HIFU zakwalifikowano 5 chorych na raka ograniczonego do stercza. Chorzy byli w wieku 68-85 lat. Stężenie PSA w surowicy wynosiło u nich od 1,7 do 56 ng/ml. Trzech chorych było już leczonych hormonalnie. Czas zabiegu wynosił od 1 godz. 45 min do 3 godz., przy objętości stercza od 17 do 56 cm3. Najdłużej trwał zabieg u chorego, u którego wykonaliśmy TURP. Wszyscy chorzy znieśli zabieg bardzo dobrze. Nie obserwowano powikłań po zabiegu. Stężenie PSA zmniejszyło się po upływie 2 miesięcy od 2 do 10 razy, a u jednego chorego wynosi 0,00 ng/ml.

Fotografia 2
Chory znieczulony ogólnie, w ułożeniu na boku, z głowicą HIFU wprowadzoną do odbytnicy
Fotografia 3
Ekran monitora komputera kontrolującego emisję fal w poszczególnych warstwach stercza

Pomimo że EAU Guidelines on Prostate Cancer z 2006 roku polecają stosować HIFU tylko w ramach eksperymentu medycznego, jest on już wykonywany w wielu ośrodkach na całym świecie, przede wszystkim u starszych chorych na raka ograniczonego do stercza, nieakceptujących klasycznych metod leczenia radykalnego lub chorych, u których występują przeciwwskazania do takiego leczenia. HIFU zastosowano również z powodzeniem u chorych, u których doszło do niepowodzenia leczenia z założenia radykalnego - brachyterapii, radioterapii z pól zewnętrznych. Według Vallanciena, HIFU jest małoinwazyjną metodą, do której najlepszymi kandydatami są chorzy w wieku powyżej 70 lat, u których objętość stercza nie przekracza 30 cm3, bez ograniczenia pod względem stopnia złośliwości raka określonej na podstawie skali Gleasona.

Niedoskonałością tej metody jest dość długi okres (2-14 dni) utrzymywania cewnika w pęcherzu z powodu obrzęku stercza i zatrzymania moczu. Czas ten można znacznie skrócić, wykonując elektroresekcję stercza.

Na podstawie zabiegów przeprowadzonych w naszej klinice oraz wstępnej obserwacji chorych wydaje się, że HIFU powinna również być dostępna w Polsce w wybranych ośrodkach urologicznych, tym bardziej, że może ona zastąpić lub uzupełnić brachyterapię lub napromienienie od zewnątrz, a jej koszt jest znacznie niższy niż koszt metod już uznanych.

Pierwszą prezentację metody i obserwacje chorych przedstawiliśmy na 25. Sympozjum Sekcji Urologów Wojskowych PTU 22.09.2006 roku.