Przegląd Urologiczny 2006/6 (40) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2006/6 (40) > Małoinwazyjne metody leczenia kamicy układu...

Małoinwazyjne metody leczenia kamicy układu moczowego

Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej AM w Lublinie
kierownik kliniki: prof. dr hab. Krzysztof Bar

W dobie dynamicznie rozwijających się endoskopowych technik operacyjnych kamica układu moczowego pozostaje jedną z chorób częściej leczonych w oddziałach urologii. W artykule przedstawiono najważniejsze zagadnienia dotyczące litotrypsji ureterorenoskopowej (URSL) oraz nefrolitotrypsji przezskórnej (PCNL) jako najczęściej stosowanych chirurgicznych procedur małoinwazyjnych.

Kamica układu moczowego jest chorobą znaną od tysięcy lat. Najstarszym zarejestrowanym znaleziskiem był kamień pęcherza moczowego odnaleziony przez Elliota Smitha w miednicy mumii złożonej w starożytnym grobowcu egipskim w 4800 roku p.n.e. Najwcześniejsze zachowane opisy kamicy moczowej odnaleziono w Asutu w Mezopotamii. Usuwanie kamieni z pęcherza moczowego jako jeden z pierwszych opisał szczegółowo Sushruta w zbiorze tekstów poświęconych tradycyjnej medycynie stosowanej w starożytnych Indiach.

W ostatnim dziesięcioleciu nastąpił duży postęp w zrozumieniu etiologii, rozpoznawaniu, a przede wszystkim w leczeniu kamicy dróg moczowych. Rozwój technik endoskopowych oraz aparatury do kruszenia kamieni znacznie ograniczył liczbę otwartych operacji wykonywanych z powodu tej choroby.

Na kamicę układu moczowego cierpi około 5-10% populacji Europy. Według doniesień w innych regionach świata odsetek ten może być nawet większy, a obszarów geograficznych, gdzie kamica występuje rzadko, jest niewiele - są to m.in. Grenlandia i wybrzeża Japonii. Choroba ta najczęściej stwierdzana jest w 3-5 dekadzie życia. Mężczyźni zapadają na nią 3 razy częściej niż kobiety. U osób, u których wystąpił epizod kolki nerkowej, prawdopodobieństwo kolejnego ataku wynosi około 15% w ciągu 3 lat oraz 30-50% w następnych 15 latach. Kamica dróg moczowych jest chorobą wieloletnią, a średni czas dzielący kolejne napady kolki nerkowej wynosi 9 lat. Roczną częstość występowania kamicy w krajach uprzemysłowionych szacuje się na 1500-2000 przypadków mieszkańców. Konieczność aktywnego usunięcia złogów istnieje u około 25% chorych, a zatem zabiegi tego rodzaju wymagane są u około 500 chorych na milion osób.

Rozpoznanie

Kamica moczowa często przebiega bezobjawowo, a o obecności złogów chory dowiaduje się przypadkowo, po przeprowadzeniu badania ultrasonograficznego (USG) jamy brzusznej. Dolegliwości bólowe występują wtedy, gdy zostaje zablokowany odpływ moczu z nerki przez złóg położony w miedniczce nerkowej lub w moczowodzie. Ból o charakterze kolki umiejscowiony jest w okolicy lędźwiowej, promieniuje do pachwiny, jądra, prącia lub przyśrodkowej powierzchni uda. Często występują nudności, wymioty oraz wzdęcia brzucha. Mogą im towarzyszyć zaburzenia mikcji i parcie na mocz. Chory jest niespokojny, nie może znaleźć wygodnej pozycji. Badanie przedmiotowe wykazuje bolesność nerki podczas głębokiej palpacji oraz opukiwania okolicy lędźwiowej (objaw Goldflama). Rozpoznanie kamicy moczowej opiera się na dokładnie zebranym wywiadzie chorobowym, badaniu przedmiotowym, laboratoryjnym oraz diagnostyce obrazowej.

Rutynowo należy wykonać badanie ogólne oraz posiew moczu. Krwiomocz mikro- lub makroskopowy jest obecny u większości chorych. Badanie osadu moczu pozwala na identyfikację kryształów, a tym samym pośrednio określa skład chemiczny złogu. Mocz do badania powinien pochodzić z 24-godzinnej zbiórki lub z każdego innego okresu w ciągu dnia, przy czym ogólnie zaleca się dwukrotne pobranie próbek. We krwi oznacza się stężenie mocznika i kreatyniny w celu określenia ogólnej czynności nerek. Znacznie zwiększona liczba leukocytów z towarzyszącą gorączką przemawia za zakażeniem ostrym.

Badania obrazowe potwierdzają kliniczne rozpoznanie kamicy dróg moczowych. Określenie wielkości złogu, jego położenia oraz stopnia utrudnienia odpływu moczu są istotne dla ustalenia prawidłowego postępowania.

Na zdjęciu przeglądowym widocznych jest około 90% kamieni występujących w drogach moczowych. Najmocniejszy cień na radiogramie dają kamienie szczawianowo-wapniowe, słabszy struwitowe, jeszcze słabszy cystynowe. Złogi zbudowane z kwasu moczowego są bezcieniowe. Urografia pozwala dokładnie określić miejsca położenia złogu, a dodatkowo informuje o czynności funkcji nerek i stopniu utrudnienia odpływu moczu. W kamicy dolnego odcinka moczowodu należy wykonać zdjęcie po mikcji, które uwidoczni przeszkodę zasłoniętą przez wypełniony pęcherz moczowy. W zaburzeniach czynności nerki spowodowanych utrudnionym odpływem moczu należy pamiętać o wykonaniu zdjęcia późnego, po około 2-3 godzinach od podania środka cieniującego.

Ureteropielografię wykonuje się w przypadku braku czynności nerki na urografii oraz wodonercza stwierdzonego na podstawie USG jamy brzusznej. Badanie to wykonuje się także w poszukiwaniu w moczowodzie kamienia niecieniującego na zdjęciu przeglądowym.

USG jamy brzusznej jest powszechnie dostępnym badaniem nieinwazyjnym. Należy wykonywać je rutynowo razem ze zdjęciem przeglądowym. USG, w zależności od rodzaju aparatu, pozwala uwidocznić złogi o średnicy kilku milimetrów. Dodatkowo umożliwia ocenę stopnia zastoju moczu, stanu miąższu nerki oraz stwierdzenie obecności kamieni niecieniujących. Ze względu na nieszkodliwość można ją wykonać u chorych uczulonych na środki cieniujące, u dzieci oraz u kobiet w ciąży.
Coraz szersze zastosowanie w diagnostyce schorzeń jamy brzusznej, w tym kamicy układu moczowego, znajduje spiralna tomografia komputerowa.

Leczenie

W ciągu ostatnich dwóch dziesięcioleci obserwuje się ogromny postęp jeśli chodzi o techniki usuwania kamieni z dróg moczowych. Znaczna liczba złogów jest wydalana samoistnie, jednak w przeszłości chirurgiczne usuwanie kamieni było bardzo częstą procedurą urologiczną. Obecnie większość złogów można usunąć stosując zabiegi małoinwazyjne. Mimo tych osiągnięć, problem nawrotów kamicy moczowej jest nadal aktualny, a postępowanie mające na celu powstrzymanie procesu tworzenia złogów jest nadal niewystarczające. Wielkość, kształt kamienia oraz miejsce jego położenia są wstępnymi czynnikami, które wpływają na podjęcie decyzji o aktywnym usunięciu złogu. Przed ewentualnym zabiegiem należy rozważyć prawdopodobieństwo samoistnego wydalenia złogu. Samoistne wydalenie może nastąpić u ponad 80% chorych, u których średnica kamienia wynosi <4 mm. W przypadku złogu o średnicy >7 mm szansa samoistnego wydalenia jest znikoma. Badania kliniczne wykazały, że bezobjawowa kamica nerkowa wcześniej czy później stanie się problemem klinicznym. Aktywne usunięcie złogu jest wskazane w przypadku kamieni o średnicy >7 mm. Dodatkowymi wskazaniami są: nieskuteczne leczenie przeciwbólowe, zablokowanie odpływu moczu z nerki połączone z zakażeniem dróg moczowych, ryzyko wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek lub posocznicy moczowej, zablokowanie odpływu z nerki jedynej anatomicznie lub czynnościowo, a także obustronne zablokowanie odpływu moczu z nerek.

Odkrycie i wykorzystanie ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy) w leczeniu kamicy dróg moczowych zrewolucjonizowało sposób postępowania w tej jednostce chorobowej. Skojarzenie ESWL oraz metod endourologicznych prawie całkowicie wyeliminowało konieczność leczenia operacyjnego. Około 50% chorych na kamicę objawową wymaga interwencji zabiegowej. U pozostałych kamień zostaje wydalony samoistnie.

ESWL

Litotrypsja falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo jest obecnie najczęściej stosowaną metodą leczenia kamicy moczowej. Jej skuteczność ocenia się na 50-95%, w zależności od typu aparatu, wielkości oraz położenia złogu. Obecnie w użyciu są aparaty generujące fale elektromagnetycznie, elektrohydraulicznie lub piezślektrycznie. Zabieg wykonuje się najczęściej ambulatoryjnie, w krótkim znieczuleniu dożylnym bądź sedacji. Do leczenia tym sposobem kwalifikują się chorzy ze złogami wielkości 1,5-2 cm położonymi w kielichach lub miedniczce nerkowej, a także z kamieniami w moczowodzie położonymi powyżej skrzyżowania z tętnicą biodrową. Przeciwwskazaniem do ESWL są: ciąża, zakażenie dróg moczowych, anatomiczna przeszkoda w odpływie moczu znajdująca się poniżej złogu oraz zaburzenia krzepnięcia krwi. Najczęstszym powikłaniem są: kolka nerkowa, krwiomocz oraz obecność "drogi kamiczej" (Steinstrasse) utworzonej przez liczne fragmenty rozkruszonego złogu ustawione jeden nad drugim, przeważnie w dolnym odcinku moczowodu.

URSL

W ciągu ostatnich dwóch dziesięcioleci leczenie kamicy moczowodowej bardzo się zmieniło. Ureterorenoskopia to metoda, w której złogi moczowe usuwane są z moczowodu za pomocą ureterorenoskopu. Do leczenia tym sposobem przeważnie kwalifikuje się pacjentów z kamicą dolnego odcinka moczowodu. Zastosowanie ureterorenoskopów sztywnych, półsztywnych oraz giętkich, a także urządzeń do litotrypsji staje się coraz bardziej powszechne we wszystkich oddziałach urologii.

Podstawy procedur endoskopowych stosowanych w drogach moczowych zostały opracowane wiele lat temu. Przed zabiegiem należy zastosować profilaktykę antybiotykową. Sala operacyjna powinna być wyposażona w aparaturę rentgenowską. Zabieg wykonuje się najczęściej w znieczuleniu podpajęczym lub w sedacji dożylnej. Chory ułożony jest w pozycji litotomijnej. Drut wiodący wprowadza się do ujścia moczowodowego pod kontrolą endoskopową oraz fluoroskopową. W przypadku utrudnionego przejścia ureterorenoskopu przez śródścienny odcinek moczowodu wskazane jest zastosowanie odpowiednich rozszerzadeł. Złogi w moczowodzie mogą być usuwane w całości lub kruszone, a fragmenty usuwane za pomocą kleszczyków bądź odpowiednich koszyczków. Skuteczność leczenia ocenia się na około 60-95%, zależy ona od miejsca położenia kamienia, a także zastosowanego sprzętu. Największą skuteczność, sięgającą 100%, uzyskuje się w przypadku zastosowania ureterorenoskopu giętkiego przy usuwaniu złogów z dolnego odcinka moczowodu.

Najczęściej występującym powikłaniem URSL jest perforacja ściany moczowodu. Większość uszkodzeń tego rodzaju leczy się za pomocą cewnika DJ wprowadzonego do górnych dróg moczowych na okres około 2 tygodni. Zwężenie moczowodu występuje u około 1% chorych. Najpoważniejszym powikłaniem jest awulsja moczowodu, która zawsze wymaga leczenia operacyjnego.

Postęp w konstrukcji ureterorenoskopów, akcesoriów dodatkowych, a także udoskonalenie techniki URSL doprowadziły do znacznego wzrostu skuteczności zabiegu i zmniejszenia ryzyka powikłań.

PCNL

Nefrolitotrypsja przezskórna jest metodą pozwalającą na usunięcie złogów moczowych znajdujących się w układzie kielichowo-miedniczkowym (UK-M) nerki oraz górnym odcinku moczowodu przez przetokę nerkową wytworzoną metodą nakłucia. Wskazania do PCNL występują u chorych, u których prawdopodobieństwo wydalenia fragmentów kamieni po ESWL jest małe. Przeciwwskazaniem do PCNL są wady anatomiczne nerki, układu kostnego uniemożliwiające właściwe nakłucie nerki, gruźlica układu moczowego, ciąża, a także zaburzenia krzepnięcia krwi.

Przed wykonaniem PCNL należy zapoznać się z warunkami anatomicznymi w celu opracowania planu dostępu do złogu, miejsca jego położenia, a także oceny nerki oraz narządów z nią sąsiadujących. W tym celu przydatne jest wykonanie USG jamy brzusznej i urografii. Nakłucie przezskórne ułatwia założenie sondy moczowodowej w celu wypełnienia kontrastem układu kielichowo-miedniczkowego (UK-M). Cewnik moczowodowy zapobiega przemieszczeniu się złogu do moczowodu. Nakłucie powinno być wykonane pod kontrolą ultrasonograficzną lub fluoroskopową. Zastosowanie USG pozwala na zidentyfikowanie narządów sąsiednich i tym samym zmniejsza ryzyko ich uszkodzenia. W przypadku znacznych nieprawidłowości anatomicznych należy wykorzystać obraz uzyskany w tomografii komputerowej.

Najczęściej wybierany jest dostęp przez kielich grzbietowy (tylny) dolnego bieguna nerki. Nakłucie skóry wykonuje się w miejscu przedłużenia osi długiej kielicha. W tej okolicy jest najmniej naczyń krwionośnych, co zapewnia minimalne krwawienie. Kanał rozszerza się za pomocą metalowych rozszerzadeł. Standardowy nefroskop ma zestaw pochewek o średnicy do 24-30 F, instrumenty stosowane w pediatrii o kalibrze do 22 F dają mniej powikłań w postaci krwawienia lub urazu nerki. Czas zabiegu jest tym dłuższy, im większy jest kamień. Dlatego najkorzystniej jest kruszyć złogi o średnicy ≤ 20 mm. Kamienie usuwa się w całości albo po rozkruszeniu za pomocą urządzeń elektrohydraulicznych, laserowych lub pneumatycznych. W celu zmniejszenia liczby fragmentów kamienia pozostawionych w nerce po PCNL wskazane jest stałe usuwanie pokruszonych złogów. Po zakończeniu zabiegu pozostawia się cewnik w przetoce nerkowej w celu opanowania krwawienia z miąższu nerki oraz zapewnienia odpływu moczu z UK-M.

Do najczęstszych powikłań należą: uszkodzenie struktur sąsiadujących z nerką, krwawienie znacznie ograniczające widoczność we wnętrzu nerki, krwiak okołonerkowy oraz zaciek moczowy w przestrzeni zaotrzewnowej. Krwawienie z naczyń żylnych ustępuje z reguły po kilkugodzinnym zamknięciu cewnika w nefrostomii, natomiast uszkodzenie tętnic może wymagać ich wybiórczej embolizacji. W przypadku wytworzenia zbyt wysokiego ciśnienia w UK-M może dojść do rozwoju posocznicy moczowej, a także wystąpienia objawów związanych z przeniknięciem nadmiernej ilości płynu płuczącego (0,9% NaCl) do układu naczyniowego lub/i przestrzeni zaotrzewnowej. Ryzyko wyst ąpienia tych powikłań można znacznie ograniczyć, stosując stały odpływ płynu przez nefroskop.

Kamica odlewowa nerki
Do PCNL kwalifikuje się również chorych na kamicę odlewową nerki - całkowitą lub częściową. Nie ma ogólnie przyjętych zasad określaj ących zastosowanie procedury prostej albo skojarzonej. W strategii leczenia kamicy odlewowej należy rozważyć wszystkie techniki: ESWL, PCNL, a także leczenie operacyjne, w tym częściowe wycięcie nerki. W przypadku osłabienia czynności nerki lub występowania obustronnej kamicy należy wybrać procedurę pozwalającą na maksymalne zaoszczędzenie miąższu nerki. PCNL można zastosować w przypadku większych kamieni, które blokują odpływ moczu z nerki, a których większa część położona jest wewnątrz miedniczki nerkowej oraz zespołu kielicha dolnego. Niekiedy konieczne jest wykonanie PCNL przez dwie lub więcej przetok nerkowych. Jednak zastosowanie kilku wkłuć zwiększa ryzyko powikłań. Użycie nefroskopu giętkiego znacznie zmniejsza konieczność zastosowania wielu dostępów.

Podsumowanie

PCNL i ESWL to metody uzupełniające się w leczeniu kamieni poło- żonych w nerce. Kamienie o średnicy ≤ 2 cm położone wewnątrz miedniczki lub kielicha górnego bądź środkowego, niepowodujące utrudnienia odpływu moczu z nerki, uznawane są za idealne wskazanie do ESWL. "Oczyszczenie" kielichów bieguna dolnego z fragmentów kamienia po ESWL wynosi 40-70%, natomiast po PCNL sięga 97%. W praktyce klinicznej często zachodzi potrzeba powtórzenia zabiegu lub zastosowania innej metody (np. ESWL) jako leczenia uzupełniającego.

Leczenie operacyjne w ośrodkach dysponujących odpowiednim sprzętem endoskopowym podejmowane jest niezmiernie rzadko. Przeprowadzane jest w przypadku nieprawidłowości anatomicznych układu moczowego oraz rozległej kamicy odlewowej, zwłaszcza obustronnej. W ostatnich latach obserwuje się coraz częstsze stosowanie laparoskopii w zabiegach urologicznych, dotyczy to również leczenia kamicy dróg moczowych.