Streszczenie opracowano na podstawie:
Azzouz H, de la Rosette JJMCH. HIFU: local treatment of prostate cancer
EAU-EBU Update Series 2006; 4: 62-70.
EAU-EBU Update Series (HITU)
Brachyterapia, krioterapia i HIFU (ang. high intensity focused ultrasound
= skupiona wiązka fal ultradźwiękowych o dużym natężeniu)
stanowią alternatywne dla terapii radykalnej metody leczenia ograniczonego
do narządu raka stercza. HIFU jest najnowszą metodą leczenia
polegającą na niszczeniu komórek stercza przez wywoływanie martwicy
w tkance, bez uszkodzenia innych struktur oraz bez zwiększenia
prawdopodobieństwa tworzenia się przerzutów.
Historia
- lata 50. XX wieku: bracia Fry przedstawiają możliwości
medycznych zastosowań fal ultradźwiękowych
- 1956 r.: Burov zasugerował, że ultradźwięki o dużym natężeniu
mogą być wykorzystane do leczenia raka
- koniec lat 80. XX wieku: prace eksperymentalne
nad zastosowaniem HIFU do niszczenia guzów
- początek lat 90. XX wieku: pierwsze prace dotyczące
zastosowania ultradźwięków do leczenia łagodnego rozrostu
stercza (BPH).
Zasada metody
Fala ultradźwiękowa przechodzi przez żywe tkanki bez ich uszkodzenia,
jednak jeśli wiązka ultradźwięków o odpowiedniej energii zostanie skoncentrowana,
wówczas energia w obrębie jej ogniska (focal volume) może
spowodować miejscowy wzrost temperatury do > 80-90°C w ciągu
2-3 sekund, co niszczy raka stercza. Między ogniskiem napromienianym
a otaczającymi tkankami istnieje duży gradient temperatur. W badaniach
histologicznych stwierdza się linię demarkacji pomiędzy zniszczoną zmianą a prawidłowymi komórkami tkanek otaczających
ognisko. Trzy czwarte obszaru zmian martwiczych znajduje się przed
punktem zogniskowania wiązki, a jedna czwarta za nim.
Rozległość martwicy zależy od czasu trwania napromieniania. Zaczyna
się w miejscu zogniskowania wiązki i postępuje w stronę głowicy.
Tkanki na drodze wejścia i wyjścia HIFU nie są uszkadzane, dlatego
zabiegi można powtarzać, nie zwiększając ryzyka uszkodzenia zdrowych
tkanek.
W zależności od typu aparatu chory ułożony jest na plecach z uniesionymi
nogami w pozycji "litotomijnej" lub na prawym boku. Głowicę
HIFU wprowadza się do odbytnicy i wykonuje liczne zdjęcia gruczołu
krokowego. Następnie ogląda się wszystkie zdjęcia na panelu kontrolnym
HIFU, ustala się strefy leczenia i dane wprowadza do pamięci
komputera.
Nie zawsze wystarcza leczenie jednśtapowe, chociaż stercz o objętości
40 ml można poddać HIFU podczas jednej sesji. Całkowity czas
trwania zabiegu wynosi 1-3 godz., w zależności od wielkości stercza.
Zabieg wykonuje się ambulatoryjnie w znieczuleniu zewnątrzoponowym
lub ogólnym. Ze względu na wtórny do efektów termicznych
obrzęk, wprowadza się cewnik Foleya do pęcherza lub wytwarza się
przetokę nadłonową - cewnik utrzymuje się średnio przez 2 tygodnie
lub przez 2-3 dni, jeżeli przed zabiegiem wykonano TURP. Skuteczność
leczenia monitoruje się metodą rezonansu magnetycznego ("złoty
standard").
Urządzenia
Istnieją dwa urządzenia HIFU służące do leczenia chorób stercza:
Ablatherm® (EDAP TMS SA, Vaulx-en Velin, France):
- ochrona odbytnicy w czasie rzeczywistym
- automatyczne dopasowanie głowicy do ściany odbytnicy
i liczne obwody bezpieczeństwa, uniemożliwiające przypadkowe
zogniskowanie fali na ścianie odbytnicy
- głowica zawiera dwa przetworniki: 7,5 MHz służący
do lokalizacji i 3 MHz służący do generowania HIFU
- chory leży na boku
- aparatura składa się z łóżka, systemu pozycjonowania głowicy,
generatora ultradźwięków, systemu chłodzenia odbytnicy,
ultradźwiękowego systemu celowniczego
Sonablate® (Focus Surgery Inc., Indianapolis, IN, USA)
- jeden przetwornik 4 MHz do "namierzania" i terapii
- brak kontroli położenia głowicy względem ściany odbytnicy
w czasie rzeczywistym
- wyłącznie do leczenia pierwotnych, nieleczonych wcześniej
guzów T1/2; niemożliwe jest zastosowanie do terapii paliatywnej
lub ratującej
- chory leży na plecach
- zabieg w znieczuleniu ogólnym
Wskazania
- Rak stercza T1-T2N0M0 u chorych, którzy nie kwalifikują się
do prostatektomii radykalnej lub nie zgadzają się na ten zabieg.
- Leczenie uzupełniające u chorych z miejscową wznową
po operacji, radioterapii lub po nieskutecznej brachyterapii
(tylko dla Ablatherm®).
Przeciwwskazania
Istnieje kilka przeciwwskazań do HIFU raka stercza:
- rozmiar gruczołu krokowego musi być mniejszy niż 40 ml
(w przypadku większej objętości przed planowanym zabiegiem
HIFU wykonuje się TURP lub stosuje się leczenie agonistą
LH-RH)
- przetoka odbytnicza w wywiadzie
- zwężenie odbytu
- stan po brzuszno-kroczowym odjęciu odbytnicy
- względnym przeciwwskazaniem jest czynne krwawienie
lub przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych (zalecane jest
odstawienie leków przeciwkrzepliwych 10 dni przed zabiegiem)
Wyniki
Blana i współpracownicy przedstawili własne wyniki 5-letnie uzyskane
po HIFU u 146 chorych na raka stercza potwierdzonego biopsją w stadium
T1-T2N0M0. U wszystkich chorych w trzecim miesiącu po zabiegu
stężenie PSA wynosiło 0,07 ng/ml, a średnio po 22 miesiącach
(do 5 lat) stężenie PSA wynosiło 0,15 ng/ml. U 87% chorych stężenie
PSA było stałe i wynosiło <1 ng/ml. U 93,4% chorych wyniki kontrolnych
biopsji stercza były ujemne.
Dokładny opis powikłań zauważonych w czasie 3 lat (315 zabiegów)
opracowali Thüroff i Chaussy:
Wykonanie TURP przed HIFU jest obecnie standardem leczenia
w Europie. Celem TURP jest zmniejszenie objętości gruczołu krokowego
oraz zmniejszenie częstości występowania zakażenia układu moczowego
i ostrego zatrzymania moczu po HIFU. Całkowity czas trwania
jednśtapowej procedury - TURP + HIFU - wynosi 2-3 godziny.
Chaussy ocenił wyniki leczenia u 175 chorych poddanych TURP +
HIFU oraz u 96, u których wykonano wyłącznie HIFU:
Gelet ocenił skuteczność leczenia metodą HIFU po radioterapii
z miejscową wznową raka stercza u 71 chorych (średni wiek - 67 lat).
średnie stężenie PSA przed HIFU wynosiło 7,7 ng/ml. średnia objętość
gruczołu krokowego - 21 ml. Wyniki biopsji stercza były dodatnie
u wszystkich chorych. Złośliwość raka wg skali Gleasona: 2-6
u 24 chorych, 7 u 13 chorych, 8-10 u 34 chorych.
Po HIFU u 57 chorych stwierdzono ujemny wynik biopsji stercza,
u 43 chorych stężenie PSA wynosiło <0,5 ng/ml. W ostatnim badaniu
kontrolnym (średnio 15 miesięcy po zabiegu) u 44% chorych nie udowodniono
progresji choroby.
Działania niepożądane HIFU:
- zatrzymanie moczu spowodowane obrzękiem gruczołu
krokowego (występuje zawsze)
- brak ejakulacji
- niepłodność
- zaburzenia wzwodu prącia (28-30%)
Powikłania HIFU:
- martwica skoagulowanego gruczolaka
- wysiłkowe nietrzymanie moczu (<2%)
- przetoka cewkowo-odbytnicza (po licznych zabiegach)
- oparzenie błony śluzowej odbytnicy (w najnowszych seriach nie
stwierdzono, początkowo nawet do 15%).
Perspektywy rozwoju leczenia metodą HIFU
- Trwają badania nad zastosowaniem HIFU do leczenia raka
stercza zaawansowanego miejscowo.
- Prowadzone są wstępne prace nad zastosowaniem HIFU
do leczenia raka nerki.
- Testowane są nowe metody lokalizacji i monitorowania leczenia
przy użyciu rezonansu magnetycznego i elastografii.
