Przegląd Urologiczny 2006/4 (38) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2006/4 (38) > Urodynamika dla opornych, część II

Urodynamika dla opornych, część II

FEBU
Klinika Urologii CMKP w Warszawie II Zespół Dydaktyki Urologicznej CMKP
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borówka
ordynator oddziału: dr hab. n. med. Wojciech Pypno

Język opisu badania urodynamicznego rządzi się własnymi regułami, co odpowiada standaryzacji narzuconej przez Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ICS - International Continence Society). Schemat opisu powinien być spójny z urodynamiczną klasyfikacją zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych i zawierać następujące elementy charakteryzujące czynność pęcherza i cewki podczas napełniania i opróżniania pęcherza:

Faza napełniania

  • Czynność wypieracza
    • prawidłowa (wypieracz stabilny)
    • nadaktywność wypieracza
      • fazowa
      • terminalna
      • neurogenna
      • idiopatyczna

  • Czucie w pęcherzu
    • normalne
    • zwiększone hypersensitive)
    • zmniejszone (hyposensitive)
    • brak

  • Pojemność pęcherza
  • Podatność ścian pęcherza
  • Czynność cewki
    • normalna
    • niekompetentna (niewydolna)

Zaleca się także, aby opis zawierał następujące elementy:

  • warunki badania (pozycja chorego, przyjmowane leki, próby prowokacyjne)
  • typ i rozmiar stosowanych cewników manometrycznych
  • temperatura (pokojowa lub temperatura ciała) i prędkość podawania płynu do pęcherza
  • szybka > 100 ml/min
  • średnia 10-100 ml/min
  • wolna <10 ml/min

Czynność wypieracza w fazie wypełniania

Jedną z podstawowych funkcji pęcherza jest magazynowanie moczu pod niskim ciśnieniem. Tak działający pęcherz określa się mianem stabilnego (innymi słowy, podczas jego wypełniania nie występują skurcze wypieracza będące wyrazem jego nadaktywności - overactivity). Wcześniej "skurczem nadaktywnym" (w poprzednim nazewnictwie - niestabilnością wypieracza) nazywano wzrost ciśnienia w pęcherzu o amplitudzie przekraczającej 15 cm H2O podczas wypełniania pęcherza. Obecnie ta granica nie obowiązuje i każdy wzrost ciśnienia śródpęcherzowego (ciśnienia wypieracza) odczuwany przez chorego jako parcie na mocz jest nazywany nadaktywnością wypieracza. Rozróżnia się dwa typy nadaktywności: fazową i terminalną. Nadaktywność fazowa ujawnia się następującymi kolejno po sobie skurczami wypieracza już od niewielkich objętości wypełnienia pęcherza, których amplituda jest zwykle rosnąca, dając w efekcie przy kolejnym skurczu nietrzymanie moczu (ryc. 1). Ten typ nadaktywności zwykle występuje u chorych na neurogenną dysfunkcję pęcherza moczowego. Niekontrolowany skurcz wypieracza następujący pod koniec fazy wypełniania (przy znacznej objętości wypełnienia pęcherza) nazywany jest nadaktywnością terminalną. Wzrost ciśnienia w pęcherzu może powodować nietrzymanie moczu lub inicjować fikcję (ryc. 2). To zaburzenie często występuje u chorych z przeszkodą podpęcherzową i wtórną do niej nadaktywnością wypieracza przy zmianie pozycji z siedzącej lub leżącej na stojącą.

W przypadku zaburzeń czynności pęcherza wtórnych do chorób lub uszkodzeń układu nerwowego nadaktywność nazywamy neurogenną (lub neuropochodną), a w przypadku, gdy nie znamy jej przyczyny - idiopatyczną.

Czucie w pęcherzu

Jest to pojęcie związane z objętością wypełnienia pęcherza. Zwykle oznacza się podczas wypełniania pęcherza objętość, przy której występuje pierwsze odczucie wypełniania pęcherza (FS - first sensation of bladder filling). Z moich obserwacji wynika, że kobiety doświadczają tego odczucia przy około 120 ml, a mężczyźni przy 180-200 ml wypełnienia. Następnymi odczuciami zależnymi od objętości podanego do pęcherza płynu są: pierwsze uczucie parcia na mocz (FD - first desire to void), normalne uczucie parcia (ND - normal desire to void) i silne uczucie parcia lub parcie naglące (SD - strong desire to void, urgency). Przyjmuje się, że prawidłowy pęcherz u osoby dorosłej ma pojemność 300-600 ml. Wystąpienie uczucia silnego parcia lub parcia naglącego przy objętościach wypełnienia mniejszych niż 300 ml będzie świadczyło o zmniejszeniu pojemności czynnościowej pęcherza wtórnie do zwiększonego czucia w pęcherzu. Jeżeli zwiększonemu czuciu nie towarzyszy nadaktywność wypieracza, to takie zaburzenie jest nazywane czuciową postacią częstomoczu.

Brak odczucia wypełnienia lub parcia przy objętości wypełnionego pęcherza ponad 300 ml może być interpretowane jako zmniejszenie czucia w pęcherzu. Zjawisko zmniejszenia lub zniesienia czucia jest charakterystyczne dla zaburzeń neurogennych czynności pęcherza.

Podatność ścian pęcherza

Jest zależnością pomiędzy przyrostem objętości a przyrostem ciśnienia panującego w pęcherzu i wyraża się wzorem:

Podatność = objętość płynu podanego: [ciśnienie wypieracza na końcu wypełniania - ciśnienie wypieracza na początku wypełniania]

Za dolną granicę wartości podatności ścian pęcherza przyjmuje się przedział 12,5-30 ml/cm H2O, co oznacza w praktyce, że ciśnienie w pęcherzu wytwarzane przez wypieracz nie powinno przekraczać 20 cm H2O przy wypełnieniu 400 ml.
Zwiększoną podatność ścian pęcherza można rozpoznać, gdy pęcherz daje się napełnić ponad 600 ml przy braku wzrostu ciśnienia (zwykle towarzyszy temu zmniejszone czucie).

Czynność cewki moczowej w fazie wypełniania

Jest określana jako normalna (lub kompetentna) w przypadku, gdy aparat zwieraczowy jest wydolny do utrzymywania moczu podczas gromadzenia go w pęcherzu.

Nietrzymanie moczu w fazie wypełniania jest związane z niewydolnością (niekompetencją) cewki moczowej. Stopień i przyczynę niewydolności aparatu zwieraczowego można określić na podstawie profilometrii cewkowej i/lub określenia ciśnienia wyciekania moczu (LPP - leak point pressure).

Wykonanie profilometrii spoczynkowej pozwala na określenie ciśnienia zamknięcia cewki moczowej (MUCP - maximal urethral closure pressure). Małe wartości MUCP (<20 cm H2O) związane są z niewydolnością zwieracza wewnętrznego cewki (ISD - intrinsic sphincter deficiency), która jest powodem znacznego pogorszenia wyników leczenia zabiegowego chorych na wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM). Uzyskanie ujemnych ciśnień zamknięcia cewki podczas profilometrii wysiłkowej świadczy o wysiłkowym charakterze nietrzymania moczu. WNM można także potwierdzić przez określenie LPP:

  • VLPP (Valsalva leak point pressure) - ciśnienie śródpęcherzowe, przy którym widoczny jest wyciek moczu z pęcherza podczas parcia
  • CLPP (cough leak point pressure) - ciśnienie śródbrzuszne, przy którym widoczny jest wyciek moczu podczas kaszlu.
  • Wartości CLPP są zwykle nieznacznie wyższe (10-20 cm H2O) od wartości VLPP. Małe wartości VLPP (<60 cm H2O) są związane z ISD, zaś duże (>100 cm H2O) korelują ze zwiększoną ruchomością szyi pęcherza i cewki.

    Podczas określania LPP można wykonać próbę stabilizacji cewki w celu przewidzenia efektu leczenia zabiegowego. Zachowana kontynencja przy stabilizacji cewki i szyi pęcherza dobrze rokuje co do skuteczności leczenia zabiegowego, brak kontynencji przy tej próbie w przypadku ISD wskazuje na konieczność wyboru innych niż taśmowe metod leczenia zabiegowego tych chorych.

    W przypadku chorych na dysfunkcję neurogenną pęcherza moczowego określa się wartość DLPP (detrusor leak point pressure - ciśnienie wyciekania moczu podczas nadaktywnego skurczu wypieracza).

    Rycina 1
    Fazowa nadaktywność wypieracza - skurcze wypieracza następują po sobie, powodując nietrzymanie moczu
    Rycina 2
    Terminalna nadaktywność wypieracza - skurcz wypieracza występuje pod koniec wypełniania pęcherza, powodując nietrzymanie moczu
    Rycina 3
    Osłabienie czynności skurczowej wypieracza - mikcja jest wywołana tłocznią brzuszną
    Rycina 4
    Dyssynergia wypieracz-zwieracz zewnętrzny - wraz ze skurczem wypieracza zwiększa się napięcie zwieracza cewki rejestrowane sygnałem EMG

    Wartości DLPP<100 cm H2O u dorosłych uznaje się za niezagrażające uszkodzeniem górnych dróg moczowych.

    Czynność wypieracza w fazie mikcji

    Prawidłowa czynność pęcherza w fazie wydalania moczu jest podstawą jego odpowiedniego opróżniania. Skurcz wypieracza powinien mieć odpowiednią siłę i czas trwania.
    Określenie siły skurczu wypieracza jest możliwe po naniesieniu wartości testu przepływowo-ciśnieniowego na odpowiednie nomogramy. Można też posłużyć się prostym sposobem kalkulacji zaproponowanym przez Abramsa, obliczając indeks kurczliwości pęcherza (BCI - bladder contractility index):

    BCI = Pdet/Qmax + 5 x Qmax

    gdzie Pdet/Qmax to wartość ciśnienia wypieracza w momencie maksymalnego tempa przepływu cewkowego, a 5 x Qmax to pięciokrotna wartość maksymalnego przepływu cewkowego. Wartości BCI równe i przekraczające 100 świadczą o prawidłowej sile skurczu, zaś mniejsze niż 100 są związane z osłabieniem czynności skurczowej wypieracza. Osłabienie, a szczególnie brak czynności skurczowej wypieracza często obserwuje się w przypadku dysfunkcji neurogennej pęcherza wtórnej do uszkodzenia unerwienia obwodowego (ryc. 3). Jeśli skurcz pęcherza zanika przed jego opróżnieniem, powodując znaczące zaleganie moczu po mikcji, świadczy to o osłabieniu czynności skurczowej wypieracza co do czasu trwania skurczu.

    Czynność cewki moczowej w fazie mikcji

    Rozluźnienie aparatu zwieraczowego cewki podczas opróżniania pęcherza pozwala na wypływ moczu przy niskim ciśnieniu - czynność cewki jest wtedy określana jako normalna.
    Wysokie ciśnienie panujące w pęcherzu podczas mikcji jest związane z nieprawidłowym działaniem cewki, która powoduje przeszkodę w odpływie moczu. Przeszkoda może być kwalifikowana jako anatomiczna (strukturalna - łagodny rozrost stercza, zwężenie cewki lub szyi pęcherza) lub czynnościowa.
    Nasilenie przeszkody podpęcherzowej można określić po naniesieniu na nomogramy wartości Qmax i Pdet uzyskanych podczas testu przep ływowo-ciśnieniowego lub za Abramsem szacować na podstawie różnicy (skróty analogiczne jak przy obliczaniu BCI):

    Pdet/Qmax - 2 x Qmax

    Wartości różnicy przekraczające 40 będą świadczyły o istnieniu przeszkody podpęcherzowej. W przypadku zaburzeń korelacji pomiędzy wypieraczem i zwieraczem zewnętrznym lub wewnętrznym (szyja pęcherza) mówimy o przeszkodzie czynnościowej. Zwykle spotykamy ją u chorych na dysfunkcję neurogenną pęcherza. Do interpretacji tej przeszkody niezbędny jest kanał rejestrujący sygnał elektromiograficzny (EMG). Zwiększenie czynności zwieracza zewnętrznego cewki stwierdzane w EMG podczas skurczu wypieracza świadczy o dyssynergii wypieracz-zwieracz zewnętrzny (ryc. 4), zaś brak wzmocnienia EMG przy wysokich ciśnieniach mikcyjnych może świadczyć o zaburzeniu korelacji wypieracz-szyja pęcherza. Ta ostatnia patologia jest możliwa do potwierdzenia tylko w badaniu wideourodynamicznym. Należy mieć nadzieję, że i to badanie w przyszłości będzie dostępne w naszym kraju.